Planos de Saúde e Direitos do Consumidor: Conheça seus Direitos Planos de Saúde e Direitos do Consumidor: Conheça seus Direitos

Planos de Saúde e Direitos do Consumidor: Conheça seus Direitos

Por Galvão & Silva Advocacia

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A primeira razão para abordar o tema dos planos de saúde consiste em compreender a importância e o papel que esses serviços desempenham no sistema de saúde de um país. 

Os planos de saúde representam uma opção complementar ou suplementar ao sistema público de saúde, permitindo que as pessoas tenham acesso a atendimentos médicos, exames, tratamentos e internações de forma mais ágil e conveniente.

Pensando na relevância da temática, os advogados do escritório Galvão & Silva Advocacia elaboraram este artigo.

O que são planos de saúde?

Planos de saúde são serviços oferecidos por empresas privadas ou cooperativas que têm o objetivo de proporcionar assistência médica e hospitalar aos seus beneficiários mediante o pagamento de mensalidades ou taxas específicas. 

Os planos de saúde podem ser contratados por pessoas físicas, famílias ou empresas para proporcionar assistência médica tanto para o indivíduo titular do plano quanto para seus dependentes, caso seja um plano familiar. 

Esses planos visam garantir o acesso a serviços de saúde, como consultas médicas, exames, tratamentos, internações, cirurgias e outros procedimentos, de forma mais rápida e conveniente, além de oferecer uma rede de prestadores de serviços de saúde credenciados.

Existem diferentes tipos de planos de saúde, como planos individuais, planos familiares, planos coletivos por adesão (oferecidos a determinadas categorias profissionais ou entidades de classe) e planos empresariais (oferecidos por empresas aos seus funcionários).

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Quais são os tipos de planos de saúde disponíveis e qual é o mais adequado para mim?

Existem diversos tipos de planos de saúde disponíveis no mercado, e a escolha do mais adequado para cada pessoa depende das suas necessidades, perfil, condições financeiras e preferências. Alguns dos principais tipos de planos de saúde são:

  • Planos Individuais ou Familiares: são planos contratados por uma pessoa individualmente ou por uma família, que oferecem cobertura para os beneficiários em questão;
  • Planos Coletivos por Adesão: são planos oferecidos a grupos de pessoas vinculadas a entidades de classe, sindicatos ou associações, como profissionais de determinadas categorias;
  • Planos Empresariais: são planos oferecidos por empresas a seus funcionários, podendo estender a cobertura a dependentes diretos;
  • Planos Hospitalares: oferecem cobertura apenas para internações hospitalares, não incluindo consultas, exames ou procedimentos ambulatoriais;
  • Planos Ambulatoriais: cobrem apenas consultas e procedimentos realizados em ambulatório, não incluindo internações hospitalares;
  • Planos Referência: oferecem cobertura para consultas, exames e internações hospitalares, seguindo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
  • Planos Especiais: existem também planos específicos para públicos específicos, como planos odontológicos, planos para idosos, planos para gestantes.

Ao escolher o plano de saúde mais adequado, é importante considerar alguns fatores:

  • Cobertura: verificar quais procedimentos e serviços estão incluídos no plano e se atendem às suas necessidades médicas;
  • Rede Credenciada: conhecer os hospitais, clínicas e profissionais de saúde credenciados pelo plano, especialmente se há algum de sua preferência próximo a você;
  • Carência: avaliar os prazos de carência para utilização dos serviços, especialmente se você necessita de algum atendimento imediato;
  • Coparticipação: alguns planos têm coparticipação, onde o beneficiário paga uma taxa adicional por cada atendimento realizado;
  • Custo: analisar o valor da mensalidade e os custos adicionais, como coparticipações e taxas, para verificar se está de acordo com seu orçamento;
  • Reputação da Operadora: pesquisar a reputação e o histórico da operadora do plano para garantir sua idoneidade e qualidade de serviços;
  • Necessidades Específicas: considerar se você tem necessidades médicas específicas, como doenças preexistentes ou tratamentos contínuos, e verificar se o plano oferece cobertura para essas situações.
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É recomendado comparar diferentes planos e operadoras, bem como consultar um corretor de seguros ou um especialista em saúde para obter orientações e esclarecer dúvidas específicas sobre cada plano, a fim de fazer a escolha mais adequada às suas necessidades e expectativas.

Como funcionam as carências do plano de saúde e quais são os prazos para utilização dos serviços após a contratação?

As carências nos planos de saúde são períodos de espera após a contratação em que o beneficiário não pode utilizar determinados serviços ou procedimentos, mesmo estando em dia com o pagamento das mensalidades

Essa é uma prática comum nas operadoras de planos de saúde para evitar que pessoas contratem o plano apenas quando precisam de atendimento imediato e depois o cancelem, o que poderia desequilibrar a sustentabilidade financeira do sistema.

Os prazos de carência podem variar de acordo com o tipo de plano de saúde e o procedimento a ser realizado. As carências são regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável pela regulação dos planos de saúde no Brasil. Abaixo estão os prazos máximos de carência estabelecidos pela ANS:

  • 24 horas: atendimento de urgência e emergência, como casos de acidentes ou situações que representem risco imediato à vida ou à saúde do beneficiário;
  • 300 dias: partos a termo, ou seja, partos que ocorrem após o período gestacional completo de 37 semanas;
  • 180 dias: cirurgias, internações e procedimentos de alta complexidade, como tratamentos cirúrgicos e ressonância magnética;
  • 90 dias: exames e consultas em geral, como exames de sangue, raios X e consultas médicas.

É importante ressaltar que esses prazos máximos de carência podem variar de acordo com a operadora e o tipo de plano de saúde contratado. Algumas operadoras podem oferecer prazos menores de carência para atrair novos clientes ou em situações específicas.

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Ademais, em caso de portabilidade de carências, quando um beneficiário muda de plano de saúde, é possível aproveitar os períodos de carência já cumpridos no plano anterior para evitar novas esperas.

É fundamental que os beneficiários conheçam os prazos de carência de seu plano de saúde e se planejem de acordo para obter a cobertura necessária. Caso haja dúvidas ou necessidade de mais informações, é recomendado procurar um advogado especialista em direito do consumidor.

O plano de saúde possui cobertura para doenças preexistentes?

Sim, os planos de saúde no Brasil são obrigados a oferecer cobertura para doenças preexistentes. 

As doenças preexistentes são aquelas que o beneficiário já possui no momento da contratação do plano de saúde, ou seja, são condições de saúde que já existiam antes da adesão ao plano.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador dos planos de saúde no país, estabelece regras claras sobre a cobertura de doenças preexistentes. De acordo com a Resolução Normativa 428/2017 da ANS, os planos de saúde podem aplicar um período de carência para a cobertura dessas doenças.

Os prazos máximos de carência para a cobertura de doenças preexistentes são os seguintes:

  • 24 meses: para doenças e lesões preexistentes que necessitem de procedimentos de alta complexidade, cirurgias e internações;
  • 720 dias: para partos a termo (quando a gestação chega ao fim) e suas complicações.

Após o cumprimento do período de carência, o plano de saúde é obrigado a cobrir as despesas relacionadas às doenças preexistentes, assim como qualquer outra condição de saúde coberta pelo plano.

É importante ressaltar que é essencial informar todas as doenças preexistentes no momento da contratação do plano de saúde, preenchendo corretamente a Declaração de Saúde. 

Caso o beneficiário omita informações ou forneça dados incorretos sobre doenças preexistentes, o plano de saúde pode negar a cobertura das despesas relacionadas a essas condições ou até mesmo rescindir o contrato por fraude.

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Quais são os direitos do consumidor em relação aos planos de saúde?

Os consumidores de planos de saúde têm diversos direitos garantidos por lei no Brasil, que visam assegurar a proteção e a qualidade dos serviços prestados pelas operadoras. Alguns dos principais direitos do consumidor em relação aos planos são:

Atendimento de urgência e emergência

As operadoras devem garantir o atendimento de urgência e emergência em qualquer localidade, mesmo fora da área de cobertura contratada, no prazo máximo de até 24 horas após o acionamento.

Cobertura de procedimentos obrigatórios

Os planos de saúde são obrigados a oferecer cobertura para procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que inclui uma série de exames, consultas e tratamentos.

Portabilidade de carências

O beneficiário pode solicitar a portabilidade de carências para outra operadora de plano de saúde, caso deseje mudar de plano sem cumprir novamente os prazos de carência.

Reembolso

O beneficiário tem o direito de solicitar o reembolso de despesas médicas pagas por ele mesmo, desde que estejam dentro das coberturas previstas no contrato.

Cancelamento do contrato

O beneficiário tem o direito de cancelar o contrato do plano de saúde a qualquer momento, mediante aviso prévio à operadora.

Informações claras e completas

As operadoras são obrigadas a fornecer informações claras e completas sobre os serviços oferecidos, coberturas, rede credenciada, prazos de carência, entre outros.

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Proibição de rescisão unilateral

A operadora não pode rescindir o contrato de plano de saúde de forma unilateral sem justa causa.

É importante ressaltar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regular e fiscalizar os planos no Brasil, garantindo o cumprimento dos direitos do consumidor. 

Em caso de descumprimento de algum desses direitos, o beneficiário pode buscar orientação e registrar reclamações na ANS, nos órgãos de defesa do consumidor ou mesmo buscar auxílio judicial.

Antes de contratar um plano de saúde, é fundamental ler atentamente o contrato e buscar informações sobre os direitos e deveres do beneficiário, bem como os serviços e coberturas oferecidos pela operadora.

Importância de um advogado em casos de planos de saúde

A presença de um advogado em casos envolvendo planos pode ser de extrema importância e trazer diversas vantagens para o consumidor. 

O advogado é um profissional especializado em direito e tem conhecimento específico sobre a legislação que rege os planos de saúde e os direitos do consumidor nessa área. Ele pode orientar o cliente sobre os seus direitos e deveres, esclarecer dúvidas e indicar as melhores estratégias para resolver o caso.

Dessa maneira, a presença de um advogado em casos de planos de saúde pode trazer segurança, assessoria especializada e uma maior chance de resolução efetiva dos problemas enfrentados pelo consumidor. 

No entanto, é importante ressaltar que nem todos os casos exigem a presença obrigatória de um advogado, mas, em muitas situações complexas ou litigiosas, contar com a expertise de um profissional qualificado pode ser benéfico para proteger os interesses do cliente.

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Ter um advogado experiente ao lado é essencial para enfrentar efetivamente as questões legais envolvidas. Ficou interessado no assunto? Nosso escritório de advocacia, Galvão & Silva Advocacia é especialista em plano de saúde, com profissionais altamente qualificados, prezamos pela excelência e pela satisfação dos nossos clientes. Entre em contato agora mesmo, nossos profissionais terão prazer em ajudar você!

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Atualizado em 3 de janeiro de 2024

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