Advogado Especializado em Plano de Saúde

Temas que você precisa saber sobre os seus direitos para com o plano de saúde. Somos um escritório de advocacia com advogados especialistas em Brasília - DF

Advogado especializado em plano de saúde

A relação entre paciente e plano de saúde nem sempre é pacífica. Muitas vezes, ela é marcada por conflitos, os quais podem ter diversas causas.

Os contratos de seguro saúde são regidos por diversas regras, logo o beneficiário do plano de saúde tem que estar atento e ser exigente, não deixando lutar para que seu direito faça prevalecer sobre os abusos cometidos pelas seguradoras de plano de saúde.

Ocorre que tem aumentado os abusos cometidos por essas seguradoras. Uma das práticas abusivas mais comuns são as negativas de medicamentos, onde a operadora de saúde se recusa a fornecer o medicamento escolhido pelo médico como a melhora alternativa para tratamento daquela enfermidade ao qual a pessoas está combatendo.

Em recente pesquisa realizada (2017), constatou-se que mais de 75% das decisões judiciais são favoráveis aos segurados, entendendo como abusivos os índices impostos pelas operadoras de plano de saúde.

Outra situação que vem ocorrendo com mais frequência são os reajustes abusivos realizados em contratos antigos individuais. Nesse caso, a operadora de saúde ao longo dos anos foi aplicando anualmente reajuste maior do que permitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS.

Para resolver esses impasses, por sua vez, a atuação de um advogado especializado em direito à saúde é muito importante. Sabendo disso, nosso escritório de advocacia conta com equipe de advogados especializada no assunto pronta resolver as demandas de nossos clientes relacionadas a esses serviços.

Separamos, a seguir, alguns pontos principais sobre o tema. Confira!

Causas de conflitos com planos de saúde

✓ Cláusulas Abusivas ✓ Redução de Carências
✓ Reajuste abusivo ✓ Cobertura dos Planos
✓ Atendimentos Negados ✓ Cirurgia fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
✓ Próteses Negadas ✓ Negativa de fornecimento de medicamento
✓ Tratamento fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ✓ Fornecimento de Home-Care
✓ Negativa de tratamento por Radioterapia de Intensidade Modulada – IRMT; ✓ Reembolso de procedimentos pagos diretamente pelo paciente
✓  Negativa de fornecimento de lente intraocular ✓  Negativa de material indispensável para cirurgia
✓ Negativa de “Tomografia de Coerência Óptica – OCT” ✓  Negativa de Stent cardiológico

Deve o beneficiário ficar sempre atento uma vez que é muito comum o plano de saúde negar alguma cobertura alegando ausência de previsão contratual, contudo em muito desses casos o Poder Judiciário determina a realização de cobertura.

O entendimento de ser indevido essas negativas tem sido cada vez mais comum no judiciário sendo encontrado em diversos julgados proferidos pelo STJ e pelas cortes estaduais e distrital, no sentido de que diversas negativas realizadas pela operadora de saúde são indevidas, especialmente nos casos de recomendação do profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do Código Civil.

Portanto, o plano de saúde está obrigado a custear todo o procedimento cirúrgico, ou material essencial, recomendado pelo médico do paciente e sua recusa, inclusive, gera indenização por danos morais, sendo vedada qualquer negativa de material indispensável para cirurgia.

A Lei de Planos de Saúde, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, aplica-se aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como aos contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados ao seu regime.

Como mencionado acima, é comum a ocorrência de conflitos entre planos de saúde e seus clientes. Alguns dos principais motivos para isso são.

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Serviços negados

Nos contratos de plano de saúde, existem cláusulas de cobertura e/ou vedação de procedimentos e de doenças. No entanto, a luz da legislação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656, de 1998), as operadoras de saúde devem atender exigências mínimas quando incluir internação hospitalar, sendo necessária a cobertura de toda e qualquer procedimento, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro. Por tanto, em diversos casos é ilegal a negativa realizada pelo plano de saúde.

Muitas das vezes, as operados de plano de saúde utilizam o argumento da inaplicabilidade da Lei de Planos de Saúde sob o fundamento de que não estão obrigadas a observar o rol de procedimentos obrigatórios fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo seu dever custear unicamente os procedimentos previstos no contrato, de modo que é bastante comum a negativa de fornecimento de material indispensável e da negativa de procedimento cirúrgico.

Quando se deseja realizar um procedimento por meio do plano de saúde, é preciso, primeiro, obter a autorização da empresa de plano de saúde para realizar o procedimento.

A negativa para realização de procedimentos ou fornecimento de medicamento, entre outras, são negativas extremamente prejudiciais aos clientes, pois ocorrem em momentos de maior necessidade, para resolver problemas mais graves e, muitas vezes urgentes. É evidente que não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde é passível de gerar danos morais.

E tais danos quando suficientemente comprovados, na medida em que a recusa agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustra a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, além de fragilizar ainda mais o seu estado de saúde e equilíbrio emocional, diante da necessidade da realização urgente da cirurgia, por estar o paciente sob risco iminente de agravar sua saúde, o que pode trazer consequência irreversíveis, ou mesmo o óbito.

Portanto, caso o seu plano de saúde apresente uma negativa procure um advogado especialista em direito à saúde. Trata-se de profissional capacitado, único capaz de realmente ajudar quem necessita de recorrer à via judicial para obtenção do seu direito.

Comportamentos abusivos

Não raro, os planos de saúde têm comportamentos abusivos para com seus clientes. Limitações em tratamentos de saúde, negativa de procedimentos e, até mesmo, a cobrança de “taxas surpresa” são exemplos de alguns comportamentos abusivos realizados por planos de saúde, os quais devem ser combatidos.

Destaca-se que essa negativa é uma afronta ao direito à saúde, um direito fundamental inerente ao ser humano e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, postulado fundamental erigido à cláusula pétrea pela Constituição, de tal modo que, diante de confrontos entre o bem da vida e questões econômico-financeiras de pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob o risco de dano irreparável e irreversível à vida humana.

A Constituição de 1988 garantiu a todos os cidadãos, o direito à saúde, que permite seu acesso de forma universal e integral. Por se tratar de um direito fundamental, está incluso no rol dos direitos sociais e é garantida pela Constituição Federal, como dever do Estado e direito de todos.

Ora, revela-se inaceitável que um contrato de plano de saúde, que, conforme se depreende de sua própria nomenclatura, visa proteger a saúde do segurado – possa carregar em seu bojo uma cláusula que exclua procedimento médico imprescindível para tal finalidade.

É certo que a operadora do plano de saúde não pode restringir ou excluir sua responsabilidade quanto a determinado procedimento ou medicamento que, pelas circunstâncias do quadro clínico do segurado, se mostram indispensáveis para a manutenção de sua saúde, conforme expressa recomendação médica, sob pena de comprometer, com isso, o objeto do contrato ou o equilíbrio das prestações ajustadas.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que “ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.”

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Por fim, destaca-se que a segurada, na qualidade de consumidora, ostenta o status de parte presumidamente vulnerável face ao fornecedor, que possui um maior e evidente poder na relação havida entre as partes (art. 4º, I, CDC). Ou seja, há a necessidade de interpretar-se a situação existente privilegiando os princípios da função social e da boa-fé objetiva, que devem estar presentes nas relações contratuais, com o intuito de reequilibrar-se a relação jurídica entre o plano de saúde e o segurador.

Obtenção de liminar

Quando o plano de saúde rejeita a autorização de uma cirurgia ou de algum tipo de tratamento, é aberta uma espécie de corrida para garantir os direitos da pessoa que teve sua situação prejudicada em função do comportamento abusivo do plano.

O Artigo 196 da Constituição Federal deixa claro o direito à saúde. Por esse motivo, qualquer cidadão brasileiro que queira recorrer ao poder judiciário tem a possibilidade. Afinal, ele deixou de receber algo que a Constituição cita como direito.

O entrar com um processo judicial será proferida uma decisão liminar que é ordem expedida pelo juiz onde irá reconhecer que o pedido tem caráter urgente e fundamentação jurídica, determinado que o plano de saúde cumpra de imediato com sua obrigação contratual.

A decisão liminar é sempre provisória. Ou seja, ela não tem efeitos de decisão final dentro de um processo, o que significa que esse tipo de decisão não indica que o processo já está finalizado, nem que a parte que fez o pedido irá, de fato, ganhar o processo.

Ela é apenas uma forma de garantir à parte que um pedido de urgência seja atendido, pois o não atendimento do mesmo pode significar colocar o indivíduo ou seus direitos em risco. O pedido de liminar costuma ser analisado rapidamente pelo juiz responsável, levando, em média, quarenta e oito horas para ser analisado, em muitos casos no mesmo dia já é possível obter uma decisão sobre o pedido.

Diferentemente do plano de saúde, o cliente não tem condições de aguardar pela tramitação de um procedimento inteiro, pois é a sua saúde que está exigindo a prestação de um serviço. Felizmente, a justiça brasileira conta com a possibilidade de concessão de liminares, que essas decisões tomadas já na fase inicial de um processo, compreendendo a urgência da questão.

As liminares também são comumente utilizadas para garantir a obtenção de medicamentos que tenham sido rejeitados pelo plano de saúde, garantindo a continuidade do tratamento e da recuperação do paciente.

A importância do advogado especializado em plano de saúde

Entre 2008 e 2017, o número de demandas judiciais relativas à saúde registrou um aumento de 130%, conforme revela a pesquisa “Judicialização da Saúde no Brasil: Perfil das demandas, causas e propostas de solução”. O estudo, elaborado pelo Instituto de Ensino e Pesquisa (Insper) para o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), mostra que, no mesmo período, o número total de processos judiciais cresceu 50%.

De acordo com levantamento, os principais assuntos discutidos nos processos em primeira instância são: “Plano de Saúde” (34,05%), “Seguro” (23,77%), “Saúde” (13,23%) e “Tratamento Médico-Hospitalar e/ou Fornecimento de Medicamentos” (8,76%). A incidência elevada de assuntos como “Plano de Saúde” e “Seguro” mostra a relevância das ações judiciais na esfera da saúde suplementar.

Segundo a pesquisa, na esfera privada, a judicialização afeta direta ou indiretamente as relações contratuais entre cerca de 50 milhões de beneficiários de planos de saúde, operadoras e prestadores de serviços de assistência à saúde.

Uma das características mais marcantes do advogado especializado em plano de saúde é a agilidade na obtenção do direito, mesmo que de forma liminar, uma vez que, quando se trata da saúde do paciente, muitas vezes não é possível esperar muito.

Nosso serviço é realizado com a preocupação de permitir que o representado foque no que realmente importa: sua saúde e sua recuperação. Enquanto isso, nossa equipe se preocupa em garantir que seus direitos sejam devidamente assegurados.

Temos uma ampla atuação em direito de saúde, com atuação em todos os Estados e no Distrito Federal, um time especializado que irá tirar todas as dúvidas, com atuação presencial ou por vídeo chamada como melhor for para o interessado.

Ficou com alguma dúvida? Gostaria de ser atendido por um advogado especializado em plano de saúde? Entre em contato!

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