Como Lidar com Negativa de Procedimento pelo Plano de Saúde

Como Lidar com Negativa de Procedimento pelo Plano de Saúde

18/01/2024

7 min de leitura

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Lidar com uma negativa de procedimento de plano de saúde pode ser uma experiência estressante, especialmente quando se está em meio a uma situação de vulnerabilidade devido a problemas de saúde. Nesse cenário, é fundamental reconhecer que os planos de saúde, operando no contexto do Direito do Consumidor, têm o dever de fornecer serviços de forma justa, respeitando os termos contratados e as normativas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O presente artigo visa orientar você sobre como navegar por essa complexa situação, enfatizando a importância de compreender seus direitos enquanto consumidor e as medidas práticas que podem ser tomadas para enfrentar uma negativa de procedimento de plano de saúde potencialmente injusta. Siga a leitura!

O que é a negativa de plano de saúde?

A negativa de procedimento de plano de saúde é uma situação na qual a operadora se recusa a cobrir ou autorizar um tratamento que foi prescrito pelo médico do beneficiário. Isso pode ocorrer, na grande maioria das vezes, devido à justificativa de que o item pedido não está incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na alegação de que o procedimento pleiteado é de natureza experimental.

Nesses casos, é fundamental que os beneficiários estejam cientes de seus direitos e das disposições em seus contratos de plano de saúde para lidar com negativas de procedimento e garantir o acesso aos cuidados médicos necessários

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O que é o rol da ANS?

Inserido na legislação brasileira pela Lei 9.656/98, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui um catálogo essencial que estabelece os procedimentos cuja cobertura é mandatória por parte dos planos de saúde, abrangendo uma gama de atividades como consultas, exames e intervenções cirúrgicas. 

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 2022, estabeleceu a taxatividade do rol da ANS, o que teve um impacto significativo, afetando adversamente milhares de beneficiários. Essa alteração representou um retrocesso na abrangência da cobertura de saúde, restringindo as opções de tratamento disponíveis para os pacientes e colocando em xeque a atualização contínua necessária diante dos avanços da medicina.

Em reação, foi proposto um projeto de lei com o objetivo de obrigar os planos de saúde a cobrirem procedimentos que não estão listados no rol da ANS. Este projeto de lei foi aprovado e se converteu na Lei 14.454/2022. Assim, as operadoras de planos de saúde agora são obrigadas a cobrir tratamentos ou procedimentos prescritos por médicos, mesmo que estes não constem no rol da ANS, diante de certos critérios. 

A negativa de procedimento de plano de saúde ainda pode ser considerada uma prática abusiva?

Sim, a negativa de procedimento de plano de saúde pode ser considerada abusiva, principalmente quando os planos de saúde negam cobertura de procedimentos essenciais para a preservação da saúde e da vida do paciente, com justificativas que vão contra as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que desconsideram recomendações médicas

Assim, a interpretação jurisprudencial prevalente tem se posicionado firmemente contra a recusa das operadoras de planos de saúde em fornecer cobertura para procedimentos prescritos por médicos. Tal atitude é vista como uma violação de princípios fundamentais, como a dignidade da pessoa humana, a função social do contrato e o dever de informação. 

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Portanto, as decisões judiciais têm reforçado a ideia de que as operadoras de planos de saúde devem agir de forma a respeitar esses princípios, assegurando a cobertura adequada e necessária conforme as prescrições médicas, sob o risco de enfrentarem penalidades legais.

6 passos essenciais para reverter uma negativa de cobertura pelo plano de saúde

Reverter uma negativa de procedimento de plano de saúde envolve uma série de passos estratégicos e bem fundamentados. Aqui estão os passos essenciais para abordar essa situação:

  1. Obtenha a negativa por escrito: a Resolução Normativa nº 395, emitida pela ANS, estabelece que as operadoras são obrigadas a fornecer justificativas por escrito para qualquer negativa de procedimento de plano de saúde;
  1. Reúna documentação médica: colete todas as evidências médicas que justifiquem a necessidade do procedimento, incluindo relatórios e prescrições. A opinião do médico responsável pelo tratamento é fundamental para respaldar a solicitação;
  1. Tente resolver administrativamente: entre em contato com o serviço de atendimento ao cliente para discutir a negativa de procedimento de plano de saúde e buscar uma solução. Às vezes, mal-entendidos ou erros administrativos podem ser esclarecidos nessa etapa;
  1. Recurso à ANS: os consumidores que enfrentam dificuldades com seus planos de saúde têm à disposição a opção de formalizar uma queixa junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar. Para isso, a ANS oferece plataformas de atendimento tanto online quanto telefônico, que não só recebem as reclamações, mas também fornecem orientações importantes sobre os direitos dos consumidores;
  1. Ação Judicial: se as etapas anteriores não resolverem a situação, há a possibilidade de ingressar com uma ação judicial para garantir o acesso ao procedimento negado. Portanto, busque uma assistência jurídica especializada em Direito à Saúde ou Direito do Consumidor para orientar você sobre como proceder;
  1. Busque apoio de entidades de defesa do consumidor: organizações de defesa do consumidor podem oferecer suporte, orientação e, em alguns casos, até representação legal.
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Destaca-se que cada caso é único, e o sucesso na reversão de uma negativa de procedimento de plano de saúde dependerá de vários fatores, incluindo a natureza do procedimento, as razões da negativa e a abordagem adotada pelo beneficiário e seus representantes legais.

Posso pleitear indenização em caso de negativa de procedimento de plano de saúde?

Inicialmente, é importante entender que a relação entre o consumidor e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor brasileiro (CDC). Nesse sentido, o CDC estabelece que é direito do consumidor a adequada prestação dos serviços, além de proteção contra práticas abusivas e métodos desleais de execução. Sob essa ótica, a injustificada negativa de procedimento de plano de saúde pode ser considerada uma falha, gerando o direito à reparação.

De acordo com julgamentos recentes do STJ, foi estabelecido que o direito à indenização por danos morais é justificado pelo agravamento da angústia vivenciada pelo paciente. Assim, o STJ reconhece que não é necessário apresentar provas adicionais que comprovem a ocorrência de dano moral, haja vista que o sofrimento emocional e psicológico causado ao paciente, em si, é suficiente para justificar a compensação.

No mais, a quantificação da indenização varia caso a caso, considerando a gravidade do dano, o grau de culpa do plano de saúde e a capacidade econômica das partes. Em muitos casos, os tribunais têm sido sensíveis à situação do consumidor, impondo indenizações significativas como forma de penalizar as operadoras de saúde por práticas abusivas e para desencorajar a repetição desses atos.

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Qual é a importância do advogado para reverter a negativa de procedimento de plano de saúde?

A importância de um advogado especializado na reversão de negativa de procedimento de plano de saúde é fundamental e variada. Em primeiro lugar, esse especialista possui um conhecimento aprofundado das normativas que regem o setor em questão, incluindo a legislação específica e as decisões judiciais relevantes. Esse conhecimento é essencial para avaliar a legalidade da negativa de procedimento.

Um advogado com experiência em casos envolvendo planos de saúde entenderá os aspectos técnicos e médicos que podem ser fundamentais em um caso. Por exemplo, a interpretação de termos médicos e a compreensão das necessidades de tratamento podem ser decisivas para argumentar a favor da cobertura de um procedimento

Um aspecto importante é a capacidade do advogado de negociar com as operadoras de planos de saúde. Muitas vezes, uma abordagem jurídica bem fundamentada pode levar a uma solução negociada sem a necessidade de litígio, economizando tempo e recursos para o paciente. 

No entanto, quando a negociação não é possível, um advogado especializado está preparado para representar o paciente em processos judiciais. Ele pode elaborar a estratégia jurídica mais adequada, preparar a documentação necessária e representar o cliente em audiências e julgamentos

A presença de um advogado especializado oferece ao paciente uma tranquilidade emocional e psicológica, sabendo que seu caso está sendo tratado por um profissional qualificado. Isso permite que o paciente se concentre no que é mais importante: sua saúde e recuperação.

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Conclusão

Nesse ínterim, buscar a assistência de um advogado com expertise em Direito do Consumidor ou Direito à Saúde pode ser uma escolha estratégica e benéfica para saber como agir legalmente diante da negativa de procedimento de plano de saúde. O escritório Galvão & Silva Advocacia dispõe de uma equipe altamente qualificada, pronta para oferecer uma consultoria de alto nível para você. Aguardamos com expectativa o seu contato!

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Autor
Galvão & Silva Advocacia

Artigo escrito por advogados especialistas do escritório Galvão & Silva Advocacia. Inscrita no CNPJ 22.889.244/0001-00 e Registro OAB/DF 2609/15. Conheça nossos autores.

Revisor
Daniel Ângelo Luiz Silva

Advogado especialista, formado pela pela Faculdade Processus em Brasília inscrito nos OAB DF sob o número 54.608, professor e escritor de diversos temas relacionado ao direito brasileiro.

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