Urgência e Emergência: Na Negativa de Plano de Saúde por Carência

Urgência e emergência são situações de saúde que requerem atenção imediata. Urgência envolve risco potencial, mas não imediato, enquanto emergência demanda intervenção rápida devido a risco iminente de vida. Ambas necessitam de resposta rápida para evitar complicações graves.

Quando se trata de saúde, situações de urgência e emergência requerem atendimento imediato. Mas o que acontece quando há a negativa de plano de saúde por carência?

O que é a negativa de plano de saúde por carência?

A negativa de plano de saúde por carência é uma situação em que um beneficiário de plano de saúde tem seu pedido de cobertura para determinado procedimento, consulta ou tratamento recusado pela operadora do plano sob a justificativa de que o beneficiário ainda se encontra dentro do período de carência estabelecido pelo contrato.

O que são situações de urgência e emergência?

É importante conceituar o que é uma situação de urgência e emergência. Urgência são os casos que necessitam de atendimento rápido para evitar complicações graves ou risco de morte a médio prazo. Já a emergência diz respeito a quadros que exigem cuidados imediatos, pois representam risco iminente de morte ou graves prejuízos à saúde do paciente.

O que é carência?

O período de carência é um intervalo de tempo definido no contrato do plano de saúde, durante o qual o beneficiário não tem direito a algumas ou todas as coberturas previstas, apesar de já estar pagando as mensalidades.

Esse período é legalmente permitido e a negativa de plano de saúde por carência serve como uma forma de as operadoras de planos de saúde se protegerem contra fraudes e uso imediato e intensivo dos serviços contratados logo após a adesão ao plano.

Existem diferentes prazos para a negativa de plano de saúde por carência e diversos tipos de coberturas, sendo os mais comuns:

24 horas para urgências e emergências;

300 dias para partos a termo;

180 dias para demais casos, como cirurgias e tratamentos específicos.

Existem planos de saúde sem carência?

Sim, existem planos de saúde que oferecem condições de adesão sem carência para determinados serviços, ou em certas condições, consequentemente não terá a negativa de plano de saúde por carência e como exemplos desses casos, podemos citar: 

Promoções especiais: algumas operadoras de saúde oferecem períodos promocionais onde a carência é reduzida ou até mesmo eliminada para novos clientes.

Planos corporativos: muitas vezes, os planos de saúde contratados por empresas para seus funcionários não possuem carência ou têm prazos de carência reduzidos, como parte do acordo entre a empresa e a operadora de saúde, isso viabiliza a possibilidade de não haver a negativa de plano de saúde por carência, o que é vantajoso para seus funcionários.

Portabilidade de carências: quando você já possui um plano de saúde e deseja trocar para outro plano ou operadora, sem interrupção na cobertura, para não passar pelo problema de negativa de plano de saúde por carência, é possível, em certos casos, transferir as carências já cumpridas para o novo plano, conforme regras estabelecidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Em negativa de plano de saúde por carência nos casos de urgência e emergência, o que fazer?

Se você se deparar com a negativa de plano de saúde por carência, negando o fornecimento de cobertura para um atendimento de urgência e emergência, é importante conhecer seus direitos e as medidas que podem ser tomadas. Aqui estão algumas etapas a seguir:

Conheça seus direitos: conforme a legislação brasileira, especificamente a Lei nº 9.656/98 e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde não podem estabelecer negativa de plano de saúde por carência para atendimentos de urgência e emergência superiores a 24 horas após a assinatura do contrato.

Documente a negativa: é importante se tenha por escrito a negativa de plano de saúde por carência. Isso servirá como prova caso seja necessário tomar medidas legais. Solicite que a negativa seja detalhada, incluindo o motivo pelo qual o atendimento foi negado.

Entre em contato com a ANS: a Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão responsável por regular os planos de saúde no Brasil. Você pode registrar uma reclamação diretamente no site da ANS ou através do telefone. A ANS pode intervir e garantir que seu direito seja respeitado.

Busque auxílio jurídico: caso a situação não seja resolvida com a intervenção da ANS, pode ser necessário buscar orientação legal. Advogados especializados em direito à saúde podem oferecer assessoria sobre como proceder, podendo incluir a entrada com uma ação judicial para garantir seu direito ao atendimento.

Recolha evidências: além da negativa de plano de saúde por carência escrita, reúna todos os documentos que comprovem a necessidade do atendimento de urgência ou emergência, como relatórios médicos, exames e qualquer outra documentação relevante.

Utilize os recursos de Ouvidoria: muitos planos de saúde possuem uma Ouvidoria interna. Embora você já tenha passado pelo serviço de atendimento ao consumidor (SAC), a Ouvidoria pode oferecer uma segunda análise do seu caso.

Ação judicial de urgência: em casos onde há risco iminente à vida ou à saúde, é possível recorrer à Justiça solicitando uma liminar que obrigue o plano de saúde a autorizar e cobrir o procedimento de emergência. Este tipo de ação requer a assistência de um advogado.

Negativas de cobertura em casos de urgência e emergência

É de praxe que ao contratar um plano de saúde, eles estipulam um prazo predeterminado de carência, geralmente variado para cada caso dentro dos parâmetros regulamentados pela ANS (Agência Nacional de saúde suplementar), para que seja possível que o beneficiário utilize os serviços por ele ofertados.

Todavia, o que muita gente não sabe é que a negativa de cobertura pelo plano de saúde em casos de urgência e emergência, mesmo que alegada carência, é completamente vedada segundo o próprio entendimento do STJ (Superior Tribunal de Justiça). Ou seja, nesses casos é obrigatório o atendimento integral e imediato ao paciente, independente de qualquer outro fator relacionado. 

Apesar disso, essa ilegalidade é mais comum e frequente do que se imagina. Há diversos exemplos de casos e depoimentos de pessoas que passaram por situações assim, tendo seu atendimento negado, desde pessoas que sofreram acidentes graves, até mulheres em trabalho de parto. 

Portanto, em casos  assim é possível procurar auxílio de um bom advogado para que ele entre com uma liminar a fim de obter judicialmente a autorização do atendimento, além disso, é possível entrar com ação alegando danos morais pelo transtorno causado. 

Diferenças entre urgência e emergência

Como supracitado anteriormente, a urgência e a emergência são termos semelhantes, mas que cada um possui suas próprias peculiaridades.

A urgência está relacionada a situações que requerem atendimento rápido que podem levar a consequências fatais, mas não possuem necessariamente esse risco de morte de maneira imediata, como fraturas leves, cortes, queimaduras, torções, luxações e crises de asma controladas. 

Por outro lado, a emergência envolve condições que põem a vida em risco simultaneamente ao fato, como ataques cardíacos, problemas hemorrágicos, picada de animais peçonhentos, AVC (Acidente vascular cerebral) ou outros acidentes de origem grave.

Portanto, é devido a gravidade de ambas as situações que as normas vigentes relacionadas devem ser seguidas com extremo rigor a fim de evitar tragédias e resguardar os direitos fundamentais inerentes a todas as pessoas, como a saúde, a vida e a dignidade da pessoa humana, os quais são previstos até mesmo na nossa Constituição Federal em seus respectivos dispostos. 

Procedimentos em caso de negação de atendimento de urgência e emergência

Segundo legislação brasileira, com previsão legal na Lei n° 9.656/98, é obrigatório às operadoras de plano de saúde prestarem atendimento a pacientes em situação de urgência e emergência, independentemente de trâmites burocráticos, a fim de que não sejam deixados à mercê.

Além disso, a Resolução Normativa 162/2007 da ANS considera legalmente como abuso o ato que constitua descumprimento dessa ação.

Portanto, em caso de negativa do atendimento é essencial que o paciente procure de imediato um advogado que irá auxiliar informando sobre a documentação que será necessária, a qual incluirá seus documentos pessoais, os documentos de contratação do plano e o documento de negação que deve, obrigatoriamente, ser expedido pela operadora em casos de recusa.

Posteriormente, o advogado entrará com uma liminar de urgência a fim de se obter o serviço o mais rápido possível. E após, mesmo que obtido o tratamento, ele poderá iniciar com aval do cliente o pedido de indenização por danos morais, segundo consta no Art. 186 da Constituição, por prejuízos causados aos direitos da personalidade.

O que são situações de urgência e emergência?

Situações de urgência e emergência podem ser classificadas como todas aquelas graves que envolvem algum tipo de perigo que seja de alguma forma fatal, sendo ele por sua vez iminente ou não. Podemos citar aqui acidentes, falta de ar, infartos, traumas leves ou moderados, afogamentos, entre muitas outras coisas. 

Em quais casos o advogado pode atuar sem procuração?

Segundo previsto no Art.103 a 107 do CPC (Código de Processo Civil), o advogado não deverá atuar sem procuração, salvo em casos de preclusão, decadência ou prescrição, ou, em casos considerados graves. Portanto, o advogado pode atuar em casos de urgência e emergência, desde que apresentada afirmação de urgência no prazo máximo de 15 dias.

Qual advogado devo procurar para processar um hospital?

O advogado hospitalar é o profissional que se especializa no ramo do direito médico, cuidando de questões que envolvam falha no atendimento, descumprimento de cláusulas em plano de saúde, violação de direitos, negligência médica, erro de diagnóstico e tratamento inadequado.

Como entrar na Justiça contra um hospital?

Para entrar na justiça contra um hospital é essencial contratar um advogado especializado na área a fim de que ele cuide do seu caso com rapidez e eficiência, podendo assim chegar a um resultado positivo, além de defender os seus direitos. 

Quanto tempo depois posso processar um hospital?

Segundo previsto no Código de defesa do consumidor, o prazo máximo para um paciente processar um hospital por erro médico ou falha no atendimento é de cinco anos, contados a partir da data de prestação do serviço. 

Conclusão

Caso ainda existam dúvidas sobre a negativa de plano de saúde por carência, conte conosco para lhe auxiliar. Nosso escritório, Galvão & Silva, conta com um time de profissionais altamente qualificados e preparados para melhor atender à sua demanda e será um prazer atendê-lo.