Publicado em: 04/01/2024
Atualizado em:
Reajustes abusivos de planos de saúde podem ocorrer quando a operadora aplica aumentos sem respeitar as regras contratuais, utiliza critérios pouco transparentes ou impõe uma cobrança desproporcional sem apresentar justificativa técnica adequada.
Nem todo aumento é irregular. A mensalidade pode ser reajustada anualmente e, em determinadas situações, por mudança de faixa etária. As regras, porém, variam conforme o plano seja individual, familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão.
Para avaliar a cobrança, é necessário identificar o tipo de contrato, conferir o histórico das mensalidades e analisar os critérios apresentados pela operadora. Essa verificação ajuda a definir se cabe reclamação administrativa ou medida judicial.
Quando o reajuste do plano de saúde pode ser abusivo?
A abusividade não depende apenas do percentual. Um aumento pode ser questionável quando não há previsão contratual clara, quando é aplicado antes do aniversário do contrato ou quando a operadora não explica sua composição.
Nos planos coletivos, a ausência de memória de cálculo, dados de sinistralidade ou informações sobre o grupo também pode indicar falta de transparência. Já nos planos individuais e familiares, deve ser observado o teto anual definido pela ANS.
A análise considera contrato, modalidade do plano, data da contratação, idade do beneficiário, comunicados recebidos e evolução dos boletos. Comparar apenas o valor atual com o anterior pode não revelar todos os fatores aplicados.
Quais reajustes podem ser aplicados pela operadora?
A Lei dos Planos de Saúde permite variações de mensalidade dentro dos critérios contratuais e regulatórios. Em geral, os contratos podem receber reajuste anual e aumento por mudança de faixa etária.
| Modalidade | Como funciona | Ponto de atenção |
| Reajuste anual | Atualiza a mensalidade no aniversário contratual | Índice e data de aplicação |
| Faixa etária | Incide na mudança de grupo de idade | Previsão e proporcionalidade |
| Sinistralidade | Considera a utilização do plano coletivo | Memória de cálculo |
| Variação de custos | Reflete despesas assistenciais do grupo | Critérios e transparência |
A aplicação de dois reajustes no mesmo ano não é automaticamente ilegal. Contudo, cada aumento deve possuir fundamento próprio, estar previsto no contrato e ser apresentado de maneira compreensível.
Qual é a regra para planos individuais e familiares?
Nos planos individuais ou familiares contratados depois de 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656/1998, a Agência Nacional de Saúde Suplementar define o percentual máximo do reajuste anual.
Para contratos com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, o teto autorizado é de 5,11%. O índice deve ser aplicado a partir do mês de aniversário do contrato, sem cobrança relativa a período anterior.
O boleto deve informar o percentual utilizado, o número de registro do plano e a referência à autorização da Agência. Percentual superior ao teto pode decorrer de outro aumento simultâneo, como faixa etária, mas a composição precisa ser demonstrada.
Como funcionam os reajustes dos planos coletivos?
Nos planos coletivos empresariais e por adesão, a ANS não fixa o mesmo teto anual aplicado aos contratos individuais. O percentual costuma ser negociado entre operadora, empresa, associação ou administradora de benefícios.
Isso não significa que qualquer aumento seja válido. A operadora deve respeitar o contrato, a boa-fé e o dever de informação, além de apresentar os fatores que justificam o índice.
Nos contratos com menos de 30 beneficiários, a operadora deve, em regra, reunir os contratos em um agrupamento para aplicar um percentual comum. Os índices divulgados podem ser consultados na página da ANS sobre o reajuste anual dos planos coletivos.
O que é reajuste por sinistralidade?
A sinistralidade representa a relação entre as despesas assistenciais do grupo e os valores arrecadados com as mensalidades. Quando a utilização supera o parâmetro contratual, a operadora pode alegar necessidade de recomposição.
Para conferir a cobrança, devem ser analisados o período utilizado, o número de beneficiários, as despesas consideradas, as receitas do grupo e a fórmula prevista no contrato.
Justificativas genéricas, como “aumento dos custos médicos” ou “alta utilização”, podem ser insuficientes quando não vêm acompanhadas de dados que permitam compreender a formação do percentual.
Quando o reajuste por faixa etária é permitido?
O aumento por idade pode ser válido quando existe previsão clara no contrato, são observadas as faixas correspondentes à data da contratação e os percentuais não são aleatórios ou desproporcionais.
As faixas e condições podem ser consultadas nas orientações da ANS sobre reajuste por mudança de faixa etária. Os percentuais devem estar expressamente indicados no contrato.
No Tema 952, o Superior Tribunal de Justiça definiu que o reajuste em planos individuais e familiares exige previsão contratual, respeito às normas regulatórias e ausência de índices que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem a pessoa idosa.
A faixa etária também pode reajustar planos coletivos?
O Superior Tribunal de Justiça analisou a matéria no Tema 1.016 e reconheceu a possibilidade de reajuste por faixa etária nos contratos coletivos.
Entretanto, quando o consumidor questiona concretamente o percentual, a operadora deve apresentar elementos capazes de demonstrar a base atuarial utilizada. A simples existência de uma cláusula contratual não impede a análise de eventual abusividade.
Devem ser conferidos a faixa aplicada, o percentual, o histórico da mensalidade e a relação entre o aumento e os critérios técnicos apresentados pela operadora.
Quais sinais justificam uma análise mais detalhada?
Algumas situações não comprovam a abusividade sozinhas, mas indicam que o contrato e os cálculos precisam ser examinados:
- Aumento superior ao teto da ANS em plano individual ou familiar;
- Aplicação antes do aniversário do contrato;
- Reajuste por idade sem percentual claramente previsto;
- Ausência de memória de cálculo em plano coletivo;
- Índice diferente daquele divulgado para o agrupamento;
- Cobrança cumulativa sem explicação;
- Comunicação genérica ou contraditória.
Também merece atenção o aumento que torna a mensalidade incompatível com a permanência do beneficiário, especialmente quando não há demonstração técnica proporcional ao índice aplicado.
Quais documentos devem ser reunidos?
A revisão exige mais do que o boleto recente. O histórico permite identificar quando os aumentos ocorreram, quais percentuais foram utilizados e se houve sobreposição de índices.
São relevantes o contrato, a proposta de adesão, os boletos dos últimos anos, os comunicados de reajuste, a tabela de faixas etárias e os protocolos de atendimento.
Nos planos coletivos, também podem ser solicitados memória de cálculo, relatório de sinistralidade, fórmula contratual, número de beneficiários e índice do agrupamento. O dever de transparência das operadoras permite ao beneficiário compreender as condições que afetam a mensalidade.
Como contestar o reajuste diretamente com a operadora?
O beneficiário deve registrar solicitação formal e pedir a identificação de cada reajuste, sua base contratual, o período considerado e a memória de cálculo, quando aplicável.
O protocolo precisa ser guardado, assim como a resposta enviada. Caso a explicação seja genérica, é possível solicitar complementação e apontar especificamente quais dados não foram apresentados.
O Código de Defesa do Consumidor protege o direito à informação e permite o controle de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.
É possível apresentar reclamação à ANS?
Quando a operadora não esclarece ou corrige a cobrança, o consumidor pode registrar reclamação na ANS, informando o protocolo obtido no atendimento inicial.
A demanda pode ser encaminhada por meio da Notificação de Intermediação Preliminar, mecanismo utilizado para que a operadora responda à reclamação e tente solucionar o conflito.
Também podem ser procurados o Procon, a administradora de benefícios ou a entidade contratante. A reclamação administrativa não impede posterior avaliação judicial.
Quando uma ação judicial pode ser avaliada?
A medida judicial pode ser considerada quando os documentos indicam descumprimento do teto, ausência de previsão contratual, falta de transparência, erro de faixa etária ou reajuste coletivo sem justificativa técnica suficiente.
Dependendo do caso, podem ser discutidos o recálculo da mensalidade, a substituição do índice e a restituição de valores. O conteúdo sobre ação judicial contra reajustes abusivos apresenta aspectos adicionais dessa medida.
Quando o aumento coloca em risco a continuidade do plano ou de tratamento médico, pode ser analisado um pedido urgente. A concessão depende das provas e do risco concreto demonstrado.
É possível recuperar valores pagos indevidamente?
O reconhecimento de um reajuste irregular pode permitir a restituição da diferença entre o valor cobrado e aquele considerado devido após o recálculo.
O Superior Tribunal de Justiça entende, em regra, que a pretensão de restituição de valores pagos em razão de cláusula de reajuste abusiva está sujeita ao prazo de três anos.
A contagem não deve ser aplicada automaticamente. As datas dos pagamentos, os pedidos apresentados e a continuidade do contrato precisam ser avaliados individualmente.
Perguntas frequentes sobre reajustes abusivos de planos de saúde
Todo reajuste elevado é abusivo?
Não. É necessário analisar o tipo de plano, a previsão contratual, a modalidade do aumento, a data de aplicação e a justificativa apresentada pela operadora.
O teto da ANS vale para planos coletivos?
Não. O teto anual aplica-se aos planos individuais e familiares regulamentados. Nos coletivos, o índice segue critérios contratuais, mas pode ser questionado.
A operadora precisa entregar a memória de cálculo?
Nos planos coletivos, a memória de cálculo e os dados utilizados são relevantes para demonstrar a formação do percentual e cumprir o dever de informação.
Reajuste anual e faixa etária podem ocorrer juntos?
Podem ocorrer no mesmo período, desde que cada aumento observe suas próprias regras, esteja previsto e seja informado claramente ao beneficiário.
O consumidor deve parar de pagar o plano?
Não é recomendável interromper ou reduzir o pagamento sem avaliação prévia, pois isso pode gerar inadimplência e risco de cancelamento.
Como o escritório Galvão & Silva Advocacia pode ajudar?
O escritório Galvão & Silva Advocacia atua na análise de reajustes de planos individuais, familiares e coletivos, considerando contrato, boletos, índices, faixas etárias e justificativas apresentadas pela operadora.
A atuação pode envolver organização documental, conferência da memória de cálculo, avaliação das reclamações administrativas e análise das medidas judiciais adequadas às particularidades do contrato.
Diante de aumento sem explicação suficiente ou capaz de comprometer a continuidade do plano, procurar orientação jurídica permite verificar a regularidade da cobrança de forma individualizada.
Dra. Vanessa Cibeli Gonzaga Dantas
Sou advogada no escritório Galvão & Silva Advocacia, formada pela Universidade Potiguar – UNP, inscrita na OAB/DF sob o nº 71.298. A pós-graduação em Direito Previdenciário e Direito Administrativo me tornaram especialista nessas áreas de atuação, o que me permite conduzir casos com embasamento técnico sólido, visão estratégica e atenção aos detalhes, que fazem diferença […]
Dr. Daniel Ângelo Luiz da Silva
Sou advogado, sócio fundador do escritório Galvão & Silva Advocacia, formado pela Universidade Processus e inscrito na OAB/DF nº 54.608. Atuo há mais de uma década em Direito Civil, Empresarial, Inventário, Homologação de Sentença Estrangeira e em litígios complexos envolvendo disputas patrimoniais. Além da advocacia, sou professor, escritor e palestrante, fluente em inglês e espanhol. […]
