Quais são as Principais Obrigações dos Planos de Saúde ?

As obrigações do plano de saúde envolvem garantir ao consumidor acesso a consultas, exames e tratamentos previstos em lei e no contrato, assegurando cobertura mínima e atendimento adequado.

Contratar um plano de saúde é uma forma de buscar segurança e assistência médica qualificada. Porém, muitas pessoas desconhecem quais responsabilidades as operadoras realmente têm, o que pode gerar frustrações quando o atendimento ou o reembolso não ocorre como o esperado.

Por isso, compreender as obrigações do plano de saúde é essencial para prevenir abusos e agir diante de eventuais negativas ou descumprimentos. Nessas situações, a orientação de um advogado é indispensável para garantir que o consumidor tenha seus direitos respeitados e acesso integral aos serviços contratados.

O que os planos de saúde são obrigados a oferecer?

Os planos de saúde devem seguir o rol mínimo de coberturas definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e regulamentado pela Resolução Normativa nº 465/2021. A obrigatoriedade das coberturas varia conforme a segmentação assistencial escolhida pelo beneficiário. 

A ANS reconhece quatro principais modalidades:

• Plano ambulatorial: cobre consultas médicas, exames e terapias sem necessidade de internação;
• Plano hospitalar (com ou sem obstetrícia): garante internações, cirurgias e procedimentos realizados em ambiente hospitalar;
• Plano referência: combina coberturas ambulatoriais e hospitalares, incluindo obstetrícia, é o modelo mais completo;
• Plano odontológico: oferece cobertura para consultas, exames e tratamentos odontológicos.

Compreender essas regras é essencial para identificar quando há descumprimento contratual. Diante de negativas indevidas ou limitações de cobertura, o apoio jurídico é fundamental para assegurar que as obrigações do plano de saúde sejam cumpridas.

Quais coberturas ampliadas e tratamentos especiais o plano de saúde pode oferecer?

Muitos beneficiários desconhecem que os planos de saúde podem oferecer coberturas além das obrigatórias definidas pela ANS. Esses serviços incluem terapias inovadoras e procedimentos modernos, previstos em atualizações oficiais do rol de procedimentos.

Entre os acompanhamentos e tratamentos que costumam ser incluídos como benefícios extras, destacam-se:

• Terapias complementares: acompanhamento psicológico, fonoaudiologia e fisioterapia prolongada mediante prescrição médica;
• Tratamentos oncológicos: acesso a medicamentos orais, radioterapia e imunoterapia de última geração;
• Cobertura domiciliar (home care): substituição da internação hospitalar por tratamento em casa, conforme critérios clínicos;
• Procedimentos modernos: uso de técnicas avançadas e medicamentos importados com eficácia comprovada;
• Ampliação contratual: inclusão de especialidades e serviços extras por meio de aditivos ou planos premium.

A ANS permite que os planos ofereçam coberturas ampliadas desde que estejam previstas em contrato e o consumidor que enfrenta resistência da operadora para autorizar tratamentos pode recorrer à via judicial. 

Quando o plano é obrigado a oferecer tratamento em casa?

A cobertura domiciliar, home care, é uma alternativa à internação hospitalar que possibilita a continuidade do tratamento na residência do paciente, com acompanhamento médico e estrutura adequada.

Entre os principais fatores obrigatórios do plano de saúde no home care, destacam-se:

• Indicação médica expressa: comprova a necessidade de continuidade do tratamento fora do ambiente hospitalar;
• Equivalência terapêutica: o atendimento domiciliar deve oferecer condições clínicas semelhantes às de uma internação;
• Infraestrutura adequada: presença de profissionais habilitados e equipamentos compatíveis com o tratamento indicado;
• Controle e acompanhamento: relatórios médicos e visitas periódicas que assegurem a eficácia do atendimento;
• Cobertura integral: quando o home care substitui a internação, as despesas devem ser custeadas pela operadora.

Recusar o home care diante de uma recomendação médica é violar o direito à saúde do paciente. Nessas situações, o apoio jurídico é essencial para garantir a continuidade do tratamento em casa, evitando interrupções agravantes ao quadro clínico, intervindo de forma técnica para exigir judicialmente o cumprimento e custeio completo do tratamento.

Quando a negativa de cobertura do plano de saúde é considerada irregular?

A negativa de cobertura ocorre quando o plano de saúde se recusa a custear exames ou tratamentos indicados pelo médico. Apesar das justificativas contratuais, muitas recusas são indevidas. 

A Lei nº 14.454/2022 garante que o rol da ANS seja exemplificativo, permitindo a inclusão de procedimentos com respaldo médico e evidência científica. Entre as situações mais comuns em que o plano de saúde descumpre suas obrigações, destacam-se:

• Recusa de tratamento prescrito: negativa de procedimentos clinicamente indicados, mesmo com comprovação médica;
• Atendimento de urgência e emergência: omissão em situações que colocam a vida ou integridade do paciente em risco;
• Cancelamento unilateral do plano: rescisão injustificada e omissão de informações, especialmente quando o beneficiário está em tratamento médico;
• Reajustes abusivos: aumentos sem base legal, sem transparência ou que inviabilizam a continuidade do contrato;
• Demora na autorização: atrasos excessivos para liberar exames e cirurgias, comprometendo o tratamento prescrito;

Essas práticas violam o dever de boa-fé e o equilíbrio contratual entre operadora e consumidor. Quando o plano de saúde adota condutas abusivas, o apoio jurídico se torna essencial para proteger o paciente e restabelecer o acesso ao tratamento  e assegurar que as obrigações do plano de saúde sejam integralmente respeitadas.

O que o plano de saúde deve esclarecer ao consumidor?

A transparência é uma das principais obrigações dos planos de saúde e está diretamente ligada ao dever de informação previsto no Código de Defesa do Consumidor, garantindo que o beneficiário tenha direito de conhecer, de forma clara e acessível, todas as condições contratuais da operadora, e a falta dessas informações pode configurar prática abusiva.

Entre os principais pontos que o plano de saúde deve esclarecer ao consumidor, estão:

• Cobertura contratual: especificar detalhadamente quais procedimentos, exames e tratamentos estão incluídos;
• Carência e prazos: indicar o tempo mínimo exigido para utilização de cada serviço;
• Reajustes e faixas etárias: informar os percentuais, motivos e frequência dos aumentos;
• Exclusões e limitações: deixar claro quais serviços não são cobertos e em quais circunstâncias;
• Procedimentos de autorização: detalhar o passo a passo para solicitar exames, internações e terapias.

Quando o consumidor não é devidamente informado, ele perde a capacidade de planejar seu atendimento e exercer seus direitos. Nesses casos, o suporte de um advogado de plano de saúde auxilia para que as obrigações sejam cumpridas.

Como o escritório Galvão & Silva Advocacia pode te ajudar em demandas sobre o plano de saúde?

O escritório Galvão & Silva Advocacia é referência em demandas de plano de saúde, atuando em casos de negativa de cobertura, reajustes abusivos e rescisões indevidas. Nossa equipe jurídica utiliza a legislação da ANS e as normas do Código de Defesa do Consumidor para proteger o paciente.

Com ampla experiência contenciosa e consultiva, o escritório atua em todas as fases do processo, desde o pedido administrativo até o cumprimento da decisão judicial. Nosso diferencial é a análise técnica personalizada de cada caso, integrando o tema às nossas áreas de atuação.

Quando o plano de saúde nega atendimento, o suporte jurídico é essencial para garantir o tratamento prescrito e a reparação de danos. Nossa equipe busca sempre soluções rápidas e éticas para resguardar seus direitos. Entre em contato e receba uma orientação jurídica individualizada.