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Plano de Saúde deve pagar tratamento de Alienação Mental?

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Por Galvão & Silva Advocacia

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Plano de Saúde deve pagar tratamento de Alienação Mental?

Segundo o Manual para os Serviços de Saúde dos Servidores Civis Federais, instituído pelo Ministério do Planejamento, “a alienação mental é um estado de dissolução dos processos mentais (psíquicos) de caráter transitório ou permanente (onde o volume de alterações mentais pode levar a uma conduta antissocial)”, representando risco para o portador ou para terceiros, impedindo o exercício das atividades laborativas e, em alguns casos, exigindo internação hospitalar até que possa retornar ao seio familiar.

As operadoras de Planos de Saúde têm se negado a cobrir a realização de alguns tipos de exames e procedimentos médicos de valores mais elevados, especialmente de doenças de alto risco à saúde. Uma dessas doenças é a Alienação Mental que pode estar ligado aos estados de demência como arterioesclerótica, coréica, e, em especial, a doença de Alzheimer, dentre outras formas bem definidas.

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Geralmente, a negativa realizada pelos Planos de Saúde se dá sob o fundamento de que o custeio de certos tratamentos e procedimentos médicos não estão discriminados no rol de procedimentos disciplinados por resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Sendo assim, os pacientes procuram um Escritório de Advocacia para que os contratos de Plano de Saúde sejam analisados de forma técnica e precisa. Na análise, constatam-se cláusulas abusivas e arbitrárias, contrárias a diversas normas jurídicas, o que os obrigam a ajuizar uma ação judicial para pleitear seus direitos de zelo e de manutenção da saúde, inclusive, em sede de liminar.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, quando afirma que “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de Plano de Saúde”. Isto é, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado.

Se sabe que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Os Advogados Especializados em Direito Médico e Saúde Suplementar do escritório destacam que a negativa de cobertura de procedimento médico cuja doença não está prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

A recusa injustificada da operadora do Plano de Saúde acaba por não cumprir a finalidade do contrato firmado com o paciente que é zelar pela sua vida, ainda mais quando o médico indica expressamente qual é o tratamento adequado para determinada doença.

Infelizmente, o rol de procedimentos da ANS não acompanha as atualizações dos avanços tecnológicos da medicina, o que evidencia seu atraso e acaba deixando o paciente/consumidor mais vulnerável diante das operadoras de Plano de Saúde. Apesar disso, a Lei nº 9.656, de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece expressamente que os Planos de Saúde devem garantir uma cobertura mínima, como a realização de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.

Portanto, o paciente acometido de alienação mental, seja ela qual tipo for, na qualidade de usuário de Plano de Saúde, tem o direito garantido de receber o tratamento adequado indicado pelo médico, totalmente custeado pelo Plano de Saúde. E qualquer negativa injustificada pela operadora está totalmente eivada de nulidade, abusividade e fere os preceitos consumeristas e a jurisprudência dos tribunais.

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Atualizado em 19 de agosto de 2020

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