Ação de Reembolso contra Plano de Saúde

Ação de reembolso contra plano de saúde é a demanda judicial em que o beneficiário busca o ressarcimento de despesas médicas pagas, alegando negativa indevida de cobertura ou atraso na autorização pelo plano, com base no contrato e no direito à saúde.

A Ação de Reembolso contra Plano de Saúde é uma medida judicial que o paciente pode adotar quando o plano de saúde se recusa a reembolsar despesas médicas previstas no contrato. 

O objetivo dessa ação é garantir que o plano de saúde cumpra sua obrigação contratual de reembolso, conforme previsto nas cláusulas acordadas. Muitas vezes, o plano alega razões indevidas para negar o pagamento, o que pode prejudicar o paciente financeiramente. 

Nesses casos, recorrer à justiça com o auxílio de um advogado especializado pode ser essencial para assegurar o reembolso integral e evitar prejuízos.

O que é o reembolso de plano de saúde e como funciona?

O reembolso de plano de saúde é um direito do beneficiário que permite a devolução, parcial ou integral, dos valores pagos por consultas, exames, tratamentos ou procedimentos médicos realizados fora da rede credenciada. Esse reembolso é oferecido quando o paciente escolhe ou precisa utilizar serviços de profissionais ou clínicas particulares, fora do rol de conveniados pelo plano.

O processo de reembolso começa com o beneficiário contratando o serviço de forma particular e guardando todos os comprovantes de pagamento e documentos relacionados, como notas fiscais e relatórios médicos. 

Após isso, o cliente deve enviar a solicitação de reembolso ao plano de saúde, juntamente com os comprovantes. A operadora, então, analisa se o procedimento está coberto pelo contrato e se a documentação fornecida está correta.

Se aprovado, o valor do reembolso é pago ao beneficiário, respeitando os limites estabelecidos no contrato do plano. É importante destacar que, na maioria das vezes, o valor reembolsado segue uma tabela própria da operadora e pode ser inferior ao valor pago pelo paciente, dependendo do tipo de procedimento e da cobertura contratada.

O reembolso oferece ao beneficiário maior liberdade para escolher profissionais e serviços de saúde, porém, é essencial conhecer as condições do contrato para evitar surpresas. Caso o plano se recuse a fazer o reembolso de forma indevida, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o cumprimento de seus direitos.

Documentos necessários para requerer o reembolso

Para requerer o reembolso de um plano de saúde, é necessário apresentar alguns documentos que comprovem a realização do procedimento e o pagamento efetuado. Os principais documentos exigidos costumam ser:

Nota fiscal ou recibo do pagamento: Comprova o valor pago pelo procedimento, consulta, exame ou tratamento, com o nome do profissional ou instituição que prestou o serviço.

Relatório médico ou laudo: Documento emitido pelo médico que realizou o atendimento, descrevendo o procedimento realizado, justificando a necessidade do tratamento e detalhando a conduta adotada.

Guia de encaminhamento: Dependendo do tipo de procedimento, pode ser necessário um encaminhamento médico indicando a necessidade de consultas com especialistas ou exames específicos.

Carteirinha do plano de saúde: Cópia da carteirinha do plano que identifique o beneficiário, junto com um documento de identificação oficial.

Formulário de solicitação de reembolso: Muitas operadoras de saúde têm um formulário padrão que precisa ser preenchido pelo beneficiário para solicitar o reembolso.

Comprovante bancário: Em alguns casos, pode ser necessário fornecer um comprovante da conta bancária para que o reembolso seja depositado diretamente na conta do beneficiário.

É importante verificar com a operadora do plano de saúde se há requisitos adicionais, já que as exigências podem variar entre as empresas. A entrega de toda a documentação correta é essencial para que o reembolso seja processado de forma rápida e sem problemas.

Principais motivos para a negativa de reembolso

Os principais motivos apresentados pelos planos de saúde para justificar a negativa de reembolso de acordo com algumas reclamações feitas em sites, são:

• Ausência de cobertura contratual;
• Carência;
• Exclusão de cobertura;
• Falta de documentação; 
• Procedimento não autorizado.

Por oportuno, vale mencionar que tais críticas nem sempre possuem base jurídica e muitas vezes são consideradas abusivas. Apesar de possuírem uma justificativa plausível para reduzir gastos e aumentar o lucro das operadoras de planos de saúde, isso está claramente em desacordo com o direito à saúde dos beneficiários.

Ação judicial contra plano de saúde para obtenção de reembolso

Uma ação judicial contra o plano de saúde para obtenção de reembolso ocorre quando a operadora nega o ressarcimento de despesas médicas, mesmo que o contrato preveja a cobertura do procedimento realizado. Nesses casos, o beneficiário pode recorrer ao Judiciário para garantir que o plano de saúde cumpra suas obrigações contratuais e restitua o valor pago pelos serviços.

Normalmente, a ação judicial é proposta quando o paciente realizou um tratamento, consulta, exame ou procedimento de forma particular, seja por não encontrar o serviço disponível na rede credenciada, pela urgência do atendimento, ou por outros motivos, e, posteriormente, teve o pedido de reembolso negado ou recebeu um valor inferior ao devido. 

A negativa do plano pode ser baseada em alegações de que o procedimento não está coberto, que não foi autorizado previamente ou que não atende aos critérios do contrato.

Ao ingressar com a ação judicial, o paciente busca, por meio de um advogado especializado, garantir seus direitos previstos no contrato e no Código de Defesa do Consumidor, que ampara o beneficiário em casos de abusos por parte das operadoras de planos de saúde. 

A ação pode solicitar o reembolso integral ou parcial das despesas, dependendo das circunstâncias.

Durante o processo, é fundamental apresentar provas detalhadas, como a documentação médica que comprove a necessidade do procedimento e os comprovantes de pagamento. Também é importante incluir o contrato firmado com o plano de saúde, para demonstrar que o procedimento está dentro das coberturas acordadas.

A Justiça tem, em muitos casos, decidido a favor dos beneficiários, especialmente em situações de urgência ou quando o plano de saúde se omite ou age de forma indevida. Além do reembolso, em casos de negativa abusiva, o paciente pode pleitear danos morais, dependendo das consequências do ato da operadora.

Essa ação judicial é um instrumento importante para assegurar que o paciente não fique prejudicado financeiramente, garantindo que o plano de saúde cumpra suas obrigações contratuais e devolva os valores devidos, quando aplicável.

O que diz a lei sobre reembolso de plano de saúde?

A Lei 9656/98 garante o direito ao reembolso, mas não fixa valores ou percentuais. O cálculo é feito com base nos valores que a operadora paga aos prestadores credenciados.

Como funciona o reembolso do plano de saúde?

Você deve apresentar o comprovante de pagamento do serviço médico e solicitar o reembolso, que corresponde à devolução parcial ou integral dos valores gastos em consultas, exames ou procedimentos.

O que a ANS fala sobre reembolso?

A ANS permite o reembolso dentro dos limites do contrato quando há liberdade de escolha do prestador. A operadora deve também seguir a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) ao tratar das informações dos beneficiários.

Quando o convênio reembolsa?

O plano deve reembolsar em até 30 dias úteis após o envio dos comprovantes, especialmente em casos de urgência ou emergência, mesmo que o contrato não preveja reembolso.

Conclusão

Uma ação judicial poderá corrigir injustiças criadas pelas operadoras de plano de saúde. O reembolso, por meio de ação judicial, do valor pago diretamente pelo beneficiário do plano de saúde é uma situação extremamente comum de acontecer.

Em nosso escritório contamos com uma equipe com advogados especialistas e capacitados em Direito Médico, com atuação em diversos casos para os mais diversos procedimentos médicos existentes. Em caso de negativa de qualquer procedimento procure um advogado especialista em saúde suplementar.