Publicado em: 01/07/2020
Atualizado em:
A ação de reembolso contra plano de saúde é utilizada quando o beneficiário pagou por consulta, exame, internação ou tratamento e a operadora recusou o ressarcimento ou devolveu valor inferior ao devido.
O direito ao reembolso não significa que toda despesa realizada fora da rede credenciada será integralmente restituída. O contrato, a disponibilidade da rede, a urgência do atendimento e a conduta da operadora influenciam o valor que pode ser exigido.
Antes de ingressar com a ação, é necessário analisar a negativa, reunir documentos e verificar se o atendimento particular decorreu de livre escolha ou da impossibilidade de utilizar os prestadores oferecidos pelo plano.
Quando a ação de reembolso pode ser necessária?
A medida judicial pode ser avaliada quando a operadora nega o pedido sem justificativa adequada, descumpre o prazo de pagamento ou aplica uma tabela de cálculo incompatível com o contrato.
Também pode haver fundamento quando o plano não disponibiliza profissional ou estabelecimento apto, demora para autorizar um atendimento necessário ou obriga o beneficiário a custear diretamente um procedimento coberto.
Entre as situações mais recorrentes estão:
- Atendimento de urgência ou emergência fora da rede;
- Ausência de prestador disponível na localidade;
- Recusa indevida de procedimento coberto;
- Reembolso calculado abaixo da tabela contratual;
- Falta de informações claras sobre o cálculo;
- Omissão da operadora diante do pedido de atendimento.
A existência de uma negativa não garante o reembolso integral. A estratégia depende da causa que levou o paciente a utilizar o serviço particular.
Como funciona o reembolso do plano de saúde?
Alguns contratos permitem a livre escolha de médicos, clínicas ou hospitais. Nesses casos, o beneficiário paga diretamente pelo atendimento e solicita posteriormente a devolução.
O reembolso costuma seguir os limites e a fórmula previstos no contrato. A operadora deve disponibilizar informações que permitam compreender como o valor será calculado.
Segundo a ANS, nos contratos com livre escolha, a restituição não pode ser inferior ao valor que a operadora pagaria por atendimento equivalente em sua própria rede. A análise e o pagamento devem ser concluídos, em regra, no prazo máximo de 30 dias após a solicitação.
A ANS explica as regras para solicitação de reembolso, incluindo documentação, prazo de pagamento e situações de indisponibilidade da rede.
Para compreender outros deveres das operadoras, consulte o conteúdo sobre direitos dos beneficiários de planos de saúde.
Quando o reembolso pode ser integral?
O reembolso integral pode ser discutido quando a operadora não oferece prestador apto ou deixa de garantir o atendimento dentro da área de cobertura.
Antes de procurar um serviço particular, o beneficiário deve, sempre que possível, solicitar que o plano indique uma alternativa. Os protocolos ajudam a demonstrar que a operadora teve conhecimento da necessidade e não apresentou solução adequada.
A ANS informa que, quando não há profissional ou estabelecimento disponível e o plano não providencia atendimento em outra localidade, pode haver devolução integral das despesas, inclusive de transporte, conforme o caso.
O STJ também reconhece o reembolso integral quando a utilização da rede externa decorre da omissão da operadora em indicar prestador capaz de realizar o tratamento prescrito.
Os prazos máximos de atendimento definidos pela ANS ajudam a verificar se a operadora ofereceu uma alternativa adequada dentro da rede credenciada.
Reembolso integral e contratual são a mesma coisa?
Não. No reembolso contratual, o beneficiário escolhe voluntariamente um prestador particular e recebe o valor calculado segundo a tabela do plano.
No reembolso integral, discute-se a devolução de toda a despesa porque a utilização da rede particular não teria ocorrido por simples escolha, mas por falha da operadora.
| Situação | Possível forma de reembolso |
| Livre escolha do beneficiário | Limites previstos no contrato |
| Urgência sem acesso à rede | Limites contratuais ou análise integral |
| Ausência de prestador apto | Possibilidade de restituição integral |
| Omissão da operadora | Possibilidade de restituição integral |
| Atendimento sem cobertura | Reembolso pode ser recusado |
Em determinados atendimentos urgentes fora da rede, o STJ admite que a restituição seja limitada ao valor que o plano pagaria aos prestadores credenciados. Por isso, o reembolso integral depende das circunstâncias demonstradas.
Quais documentos devem ser apresentados?
A ação precisa demonstrar a necessidade do atendimento, o pagamento realizado, a cobertura e a recusa ou insuficiência do reembolso.
Documentos normalmente relevantes
- Contrato e carteirinha do plano;
- Relatório ou prescrição médica;
- Nota fiscal e comprovante de pagamento;
- Pedido administrativo de reembolso;
- Negativa apresentada pela operadora;
- Memória de cálculo do valor devolvido;
- Protocolos, mensagens e gravações;
- Prova da indisponibilidade da rede;
- Documentos sobre urgência ou emergência.
O recibo deve identificar o paciente, o prestador, o serviço realizado e o valor pago. Em procedimentos complexos, o relatório médico precisa explicar a indicação e o contexto clínico.
A ausência de algum documento não impede automaticamente a análise, mas pode dificultar a comprovação do direito e do valor pretendido.
É necessário pedir o reembolso antes da ação?
Em regra, é recomendável apresentar o pedido à operadora antes de procurar o Judiciário. Essa iniciativa permite conhecer os motivos da recusa e produzir prova de que o plano foi formalmente comunicado.
O beneficiário deve guardar o número do protocolo e solicitar uma resposta escrita. Quando o valor devolvido for inferior ao esperado, também deve pedir a tabela e a memória de cálculo utilizadas.
A reclamação administrativa pode ser apresentada à operadora e, conforme a situação, à ANS. Contudo, não é necessário aguardar indefinidamente quando há recusa expressa ou prejuízo financeiro relevante.
Em casos relacionados à cobertura do atendimento, veja também como agir diante de uma negativa de procedimento pelo plano de saúde.
Quais motivos de negativa precisam ser analisados?
As operadoras costumam alegar ausência de cobertura, falta de autorização, atendimento fora da rede, carência ou documentação incompleta.
Essas justificativas não são automaticamente válidas ou abusivas. É necessário confrontá-las com o contrato, a segmentação do plano, a indicação médica e as circunstâncias do atendimento.
Uma recusa por ausência de autorização prévia, por exemplo, pode receber tratamento diferente quando o atendimento foi realizado em situação de urgência. O conteúdo sobre urgência e emergência em planos de saúde apresenta os principais critérios aplicáveis.
Como funciona a ação judicial de reembolso?
A ação pode pedir o pagamento da diferença devida, a restituição integral das despesas ou o cumprimento do critério previsto no contrato.
O processo normalmente analisa:
- Cobertura do procedimento;
- Motivo da utilização da rede particular;
- Disponibilidade de prestadores credenciados;
- Comunicação feita à operadora;
- Valor efetivamente desembolsado;
- Tabela usada para o cálculo;
- Justificativa da negativa.
Quando o tratamento continua em andamento, também pode ser discutido o custeio das despesas futuras, evitando que o beneficiário precise pagar e solicitar novos reembolsos repetidamente.
A medida adequada depende da documentação e da urgência. Informações gerais sobre esse procedimento estão disponíveis no conteúdo sobre ação contra planos de saúde.
A negativa de reembolso gera dano moral?
Não automaticamente. O simples desacordo sobre valores ou interpretação contratual pode ser tratado como questão patrimonial.
A indenização pode ser analisada quando a recusa provoca consequências que ultrapassam o prejuízo financeiro, como interrupção de tratamento, agravamento da situação ou exposição do paciente a risco relevante.
Cada caso depende das provas. Por isso, o pedido de dano moral não deve ser apresentado como consequência obrigatória de qualquer negativa.
Perguntas frequentes sobre reembolso contra plano de saúde
O plano pode reembolsar apenas parte do valor?
Sim. Quando o contrato prevê livre escolha, o cálculo pode seguir a tabela contratual. A operadora deve explicar os critérios e respeitar as regras aplicáveis.
O atendimento fora da rede sempre gera reembolso?
Não. É necessário verificar a cobertura, o contrato, a urgência e se a rede credenciada estava disponível para realizar o atendimento.
O plano deve apresentar a memória de cálculo?
O beneficiário pode solicitar informações claras sobre a fórmula, a tabela e os valores considerados para calcular o reembolso.
Posso pedir reembolso sem nota fiscal?
A comprovação do pagamento é essencial. Outros documentos podem ser avaliados, mas a ausência de nota ou recibo pode dificultar o pedido.
Quanto tempo o plano tem para pagar?
A ANS informa que a operadora deve concluir a análise e efetuar o reembolso no prazo máximo de 30 dias após a solicitação acompanhada dos documentos necessários.
Como o escritório Galvão & Silva Advocacia pode ajudar?
O escritório Galvão & Silva Advocacia atua na análise de negativas, cálculos e ações de reembolso contra plano de saúde.
A atuação pode incluir revisão do contrato, avaliação da rede credenciada, organização dos documentos, questionamento da tabela utilizada e adoção da medida judicial adequada.
Antes de aceitar um reembolso reduzido ou custear novos procedimentos particulares, é importante realizar uma análise individualizada das condições contratuais e dos motivos apresentados pela operadora. Para buscar orientação jurídica, acesse nossa página de contato.
Dra. Vanessa Cibeli Gonzaga Dantas
Sou advogada no escritório Galvão & Silva Advocacia, formada pela Universidade Potiguar – UNP, inscrita na OAB/DF sob o nº 71.298. A pós-graduação em Direito Previdenciário e Direito Administrativo me tornaram especialista nessas áreas de atuação, o que me permite conduzir casos com embasamento técnico sólido, visão estratégica e atenção aos detalhes, que fazem diferença […]
Dr. Daniel Ângelo Luiz da Silva
Sou advogado, sócio fundador do escritório Galvão & Silva Advocacia, formado pela Universidade Processus e inscrito na OAB/DF nº 54.608. Atuo há mais de uma década em Direito Civil, Empresarial, Inventário, Homologação de Sentença Estrangeira e em litígios complexos envolvendo disputas patrimoniais. Além da advocacia, sou professor, escritor e palestrante, fluente em inglês e espanhol. […]
