Negativa do Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica

Negativa do Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica

23/01/2024

17 min de leitura

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A busca pelo equilíbrio entre saúde e bem-estar é uma constante na vida de muitas pessoas que lutam contra a obesidade. Para muitos pacientes, a cirurgia bariátrica é uma alternativa viável e eficaz para promover a perda de peso e melhorar a qualidade de vida. No entanto, a negativa do plano de saúde para cirurgia bariátrica é uma realidade enfrentada por muitos indivíduos, gerando debates acalorados e questionamentos jurídicos.

Para sanar todas suas dúvidas, os advogados do escritório Galvão & Silva prepararam o presente texto sobre o assunto e esperamos que no final da leitura você saiba tudo.

O que é a cirurgia bariátrica?

A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é uma intervenção médica indicada para pacientes com obesidade mórbida ou comorbidades associadas. A eficácia desse procedimento na melhoria da saúde e na prevenção de condições crônicas é amplamente reconhecida, tornando-a uma opção importante para muitos.

A Negativa do Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica reflete direta e imediatamente na saúde física e psicoemocional dos pacientes, pois o que o paciente deseja com a cirurgia bariátrica é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, conforme definição de saúde pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Por isso buscar pela ajuda de um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde pode ser fundamental para aumentar suas chances de êxito nas demandas.

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Cirurgia Bariátrica: uma Necessidade Médica ou Estética?

A cirurgia bariátrica é um procedimento médico utilizado para tratar a obesidade mórbida, uma condição que pode levar a uma série de problemas de saúde, como diabetes tipo 2, doenças cardíacas e apneia do sono. Apesar dos benefícios comprovados para a saúde de muitos pacientes, os planos de saúde frequentemente classificam a cirurgia bariátrica como uma intervenção estética, recusando a cobertura com base nessa classificação.

A American Medical Association, a organização médica mais influente, decidiu declarar a obesidade uma doença. Logo, a partir do seu diagnostico o profissional médico prescreve a Cirurgia Bariátrica como tratamento médico. Portanto, a Cirurgia Bariátrica tem caráter de Necessidade Médica e não estético ou de pura vaidade, como justificam os planos para Negativa da Cirurgia Bariátrica.

O paciente que se submete a cirurgia bariátrica busca, induvidosamente, um estado de completo bem-estar físico, mental e social, daí porque necessidade médica como indicação da cirurgia bariátrica.

Dito de outra forma, o resultado estético com a cirurgia bariátrica pode ser uma consequência inerente ao procedimento médico bariátrico, mas não é o objetivo principal que esse segurado vislumbra.

Tanto é verdade, que havendo as complicações de saúde que o paciente sofre em consequência da obesidade, associada a comorbidades, o plano de saúde deve arcar com a cobertura da CIRURGIA bariátrica a ele indicada, porquanto as inúmeras consequências causadas pela obesidade atingem de forma direta a qualidade de vida do paciente. Assim, a Negativa do Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica importaria submeter o paciente a situação de risco desnecessário, contrariando o princípio da dignidade da pessoa humana, o que justifica o custeio da CIRURGIA pelo plano de saúde.

Dessa forma, a necessidade de procedimento cirúrgico é considerado complementar à CIRURGIA bariátrica anteriormente realizada, e a sua cobertura deve ser autorizada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a Negativa do Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica.

Por isso buscar pela ajuda de um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde pode ser fundamental para aumentar suas chances de êxito nas demandas.

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Abordagens Multidisciplinares: Tratando a Obesidade de Maneira Integral

A obesidade é uma doença relacionada a diversos fatores: social, genética, física, psicologia, dentre outros

Mas no que, exatamente, consiste o tratamento multidisciplinar de cobertura obrigatória pelo plano de saúde? É um programa que envolve acompanhamento psicológico, suporte nutricional, atividade física e fisioterapia podem demonstrar aos planos de saúde o comprometimento do paciente com a melhoria de sua saúde, aumentando as chances de aprovação da cobertura.

O tratamento integral da obesidade, como forma de preservar a saúde do paciente, é importante para obter resultados reais e saudáveis contra a obesidade, daí porque a relevância da cobertura pelo plano do tratamento integral. Para a efetividade do tratamento é necessário diagnosticar esses fatores de forma extensa e trata-los conjuntamente. A Negativa pelo Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica e tratamentos correlatos é um impeditivo ao acesso à saúde.

Apenas a soma entre diferentes atividades e áreas terapêuticas pode oferecer à pessoa obesa um tratamento verdadeiramente completo.

A cobertura do tratamento médico da obesidade sempre é importante, para tratar uma serie de problemas de saúde associados que precisam de tratamento médico: hipertensão, diabetes, problemas cardiovasculares, respiratórios, hepáticos e até as articulações.

Outro fator que deve ter cobertura pelo plano de saúde durante o tratamento da obesidade, apesar da prática de Negativa pelo Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica, é o acompanhamento nutricional adequado, a fim de entender com precisão as necessidades alimentares de cada paciente e prescrever uma dieta que atenda à quantidade de calorias e nutrientes que ele realmente necessita.

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O tratamento psicológico também tem sido objeto de Negativa pelo Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica. O acompanhamento psicológico ajuda o paciente a lidar com as consequências da obesidade, como dificuldades de interação social, depressão e ansiedade.

O tratamento auxiliar da obesidade com terapias complementares e integrativas podem auxiliar o paciente a se conhecer melhor, por exemplo, a terapia ocupacional que pode desempenar papel fundamental no tratamento da obesidade, ajudando na reabilitação do paciente, fazendo com que retorne normalmente suas atividades e auxiliando na manutenção dos resultados a longo prazo.

Dessa forma, o paciente tem direito a cobertura do tratamento integral da obesidade, sendo ato ilícito a Negativa pelo Plano de Saúde de não autorizar ou custear a Cirurgia Bariátrica, bem como o tratamento multidisciplinar composto por médico, psicólogo, nutricionista, psicólogo e educador físico.

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Negativa do Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica e suas Implicações Sociais

A negativa do plano de saúde para cirurgia bariátrica transcende os limites da saúde individual do paciente, adentrando um território complexo de implicações sociais significativas. A negativa não apenas compromete a saúde física do indivíduo, um estado de completo bem-estar físico, mental e social, mas também perpetua um quadro de discriminação e estigmatização relacionados à obesidade.

Aqueles que buscam a cirurgia bariátrica frequentemente enfrentam não só os desafios médicos da obesidade, mas também a carga adicional de preconceito social. A decisão do plano de saúde de não cobrir o procedimento contribui para a intensificação desse ciclo prejudicial, afetando não apenas a saúde mental, mas também a integridade emocional dos pacientes.

A obesidade já é frequentemente associada a estigmas sociais, e a recusa do plano de saúde em custear a cirurgia bariátrica adiciona uma camada adicional de dificuldade para aqueles que buscam tratamento. Essa negativa reforça estereótipos prejudiciais, muitas vezes resultando em um ambiente propício para o desenvolvimento de problemas de saúde mental, como ansiedade e depressão.

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Além disso, a exclusão da cobertura para a cirurgia bariátrica pode perpetuar o ciclo da obesidade, tornando mais difícil para os pacientes superarem os desafios de saúde associados. A falta de apoio financeiro para uma intervenção médica comprovadamente eficaz não apenas prejudica o indivíduo em questão, mas também contribui para um ônus mais amplo sobre o sistema de saúde, já que as condições de saúde podem se agravar, levando a custos mais elevados no tratamento a longo prazo.

A negativa do plano de saúde para a cirurgia bariátrica desrespeita o direito constitucional de atendimento integral e preventivo de acesso à saúde, como sendo um estado de completo bem-estar físico, mental e social.

Assim, a negativa do plano de saúde para a cirurgia bariátrica não é apenas uma questão de acesso à saúde, mas também uma questão social que afeta a dignidade da pessoa humana, a autoestima e o bem-estar emocional dos pacientes. A sociedade como um todo deve refletir sobre essas implicações, promovendo um ambiente que não apenas respeite os direitos médicos dos indivíduos, mas que também combata ativamente o estigma associado à obesidade, promovendo um ambiente mais inclusivo e compassivo para todos.

No âmbito da legislação brasileira, a proteção dos direitos fundamentais relativos à saúde é assegurada, sendo que a cobertura de procedimentos médicos, inclusive cirurgias bariátricas, encontra-se inserida nesse contexto legal. A Lei nº 9.656/98, responsável por regulamentar os planos de saúde no país, estabelece diretrizes claras sobre a cobertura mínima obrigatória, e é importante destacar que a recusa do plano de saúde em custear a cirurgia bariátrica pode representar uma violação dessas disposições legais.

Destaque-se como fundamento legítimo para Cobertura da Cirurgia Bariátrica pelos Planos de Saúde a indicação da Cirurgia Bariátrica por profissional médico, ou seja, àquele que acompanha o paciente. Nesse sentido, não cabe ao plano de saúde definir o tratamento adequado ao paciente segurado, mas ao profissional de medicina que já presta atendimento ao paciente. A negativa de cobertura da cirurgia bariátrica indicada por médico é inadmissível.

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A cirurgia bariátrica, quando indicada por profissional de saúde competente, está incluída no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Portanto, todos os planos de saúde são legalmente obrigados a oferecer essa cobertura para os beneficiários. A ANS desempenha um papel fundamental na definição das diretrizes que orientam a prestação de serviços pelos planos de saúde, garantindo que procedimentos considerados essenciais, como a cirurgia bariátrica, sejam contemplados na assistência médica oferecida aos usuários.

Dessa forma, a negativa do plano de saúde para cirurgia bariátrica contraria não apenas os princípios éticos inerentes ao direito à saúde, mas também as normativas específicas que regem o setor. A legislação vigente visa assegurar que os pacientes tenham acesso a tratamentos adequados e necessários, principalmente quando esses procedimentos são reconhecidos como fundamentais para a preservação da saúde e qualidade de vida do indivíduo.

Assim, a negativa do plano de saúde para cirurgia bariátrica não apenas configura uma violação direta das disposições legais estabelecidas pela Lei nº 9.656/98, mas também representa um descumprimento das diretrizes da ANS, comprometendo o acesso do paciente a um procedimento reconhecido como essencial no tratamento da obesidade mórbida. Diante desse cenário, é válido ressaltar a importância de os beneficiários estarem cientes de seus direitos legais e buscarem as medidas cabíveis para contestar decisões injustificadas por parte das seguradoras, a fim de garantir a adequada proteção de sua saúde e bem-estar.

Jurisprudência sobre a Negativa do Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica

A jurisprudência brasileira tem registrado casos em que tribunais reconheceram o direito do paciente à cobertura da cirurgia bariátrica, mesmo diante da inicial negativa do plano de saúde para cirurgia bariátrica. Por isso buscar pela ajuda de um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde pode ser fundamental para aumentar suas chances de êxito nas demandas.

procedimento estético, mas sim reparador, em continuidade ao tratamento de obesidade mórbida. Além disso, é procedimento essencial à sobrevida do paciente, portanto é ilícita Negativa do Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica em cobrir as despesas da intervenção médica.

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A Negativa do Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica também tem sido considerada uma prática abusiva pelos tribunais no caso de o tratamento ter sido indicado pelo médico que acompanha o paciente.

Considerado o caráter exemplificativo, é possível que, ainda que determinado evento não conste do rol da ANS, a operadora do plano de saúde esteja obrigada a custeá-lo, como no caso de procedimentos reparadores necessários em face da perda de peso proporcionada pela bariátrica, neles incluídos a reconstrução da mama e, como consectário lógico, o fornecimento do material indicado para o ato, prótese e/ou expansor, razão pela qual a negativa de cobertura para Cirurgia Bariátrica ato ilícito. 

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 Argumentos dos Planos de Saúde: Custos e Riscos

Os planos de saúde frequentemente justificam a negativa na cobertura da cirurgia bariátrica com base em argumentos financeiros e de segurança. Alegam que os custos associados à cirurgia e ao acompanhamento pós-operatório são elevados. 

Além disso, apontam para os riscos envolvidos no procedimento, argumentando que os benefícios não justificam os custos e as complicações potenciais

Outro argumento da Negativa do Plano de Saúde para não custear a Cirurgia Bariátrica é que se trata de procedimento estético não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e não reparador. Ainda que determinado evento não conste do rol da ANS, a operadora do plano de saúde esteja obrigada a custeá-lo

Alegam também na negativa de cirurgia bariátrica que, após análise pelo plano, o procedimento não é recomendado ao paciente segurado. Por isso, a negativa de cobertura da Cirurgia Bariátrica indicado por médico é inadmissível. A negativa em cobrir o procedimento de que o beneficiário necessita equivale a negar o próprio atendimento médico contratado. 

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Dano Moral da Negativa do Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica

A Negativa do Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica diante de quadro clínico de obesidade do paciente, com indicação de Cirurgia Bariátrica pela equipe multidisciplinar que o acompanha, cujos diagnósticos, relatórios, laudos e exames correlatos atestam a necessidade para o restabelecimento de sua saúde física e mental configura dano moral indenizável ocasionando um distúrbio ou desconforto anormal na vida do paciente. 

É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da Negativa do Plano de Saúde para realizar a Cirurgia Bariátrica necessária e indicada por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa.

Por isso, consulte sempre seu advogado especialista em Direito Médico para tirar suas dúvidas sobre o tema.

 Limitações dos Planos de Saúde e Seus Impactos na Saúde Pública

A negativa do plano de saúde para cirurgia bariátrica levanta questões sobre as limitações desses serviços. Planos que não cobrem procedimentos eficazes no tratamento da obesidade podem contribuir para o agravamento de condições de saúde, resultando em custos mais elevados a longo prazo para o sistema de saúde público. 

A assistência à saúde é livre à iniciativa privada, executada pelos planos de saúde de forma complementar do sistema único de saúde, por meio da comercialização dos planos privados de assistência à saúde. A intenção do legislado constitucional ao prever esse modelo foi de ampliar o acesso à saúde e desenvolver o mercado nos aspectos social, politico e econômico.

Todavia, para o individuo ter acesso a atendimento médico integral, com prioridade para as atividades preventivas, deve pagar um valor mensal a empresa de plano de saúde e, como contrapartida, receber o serviço de assistência médica e hospitalar adequados.

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Para fiscalizar esse contrato de fornecimento de serviço de saúde entre o segurado e a seguradora o Estado lança mão de regras e diretrizes, além do controle realizado pela ANS acerca do rol de eventos admitidos.

A atualização de novos procedimentos e eventos em saúde pela ANS de cobertura obrigatórios pelos planos de saúde, a alta utilização do plano pelo paciente tem refletido diretamente no equilíbrio econômico financeiro das empresas de plano, e, por efeito ricochete, no consumidor-segurado com altos.

E como consequência disso, entre outros casos de negativas, temos o exemplo da Negativa do Plano de Saúde para não custear a Cirurgia Bariátrica.

E o efeito dessa consequência é o cerceamento do direito fundamental de acesso à saúde do paciente por incompetência na prestação do serviço de saúde privado pelo plano de saúde. Além disso, é a sobrecarga do sistema de saúde pública pelo retorno desses pacientes desassistido pela saúde complementar.

Por isso, consulte sempre seu advogado especialista em Direito Médico para tirar suas dúvidas sobre o tema.

Diante da negativa do plano de saúde para cirurgia bariátrica, os pacientes têm opções para buscar seus direitos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) oferece mecanismos de reclamação e mediação, sendo uma via inicial para resolver conflitos. Além disso, a via judicial é uma alternativa que tem se mostrado eficaz na garantia do direito à cobertura da cirurgia bariátrica.

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Alternativas para Pacientes Diante da Negativa do Plano de Saúde

Diante da negativa do plano de saúde para cirurgia bariátrica, os pacientes têm opções para buscar seus direitos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) oferece mecanismos de reclamação e mediação, sendo uma via inicial para resolver conflitos. 

A alternativa extrajudicial de tentativa de resolução da negativa de cirurgia bariátrica não tem demonstrado os resultados positivos esperados. É nesse cenário de limitação ao acesso à saúde da iniciativa privada complementar pelo paciente, que o Poder Judiciário é chamado a resolver os casos de negativa de plano de saúde para cirurgia bariátrica.

Além disso, a via judicial é uma alternativa que tem se mostrado eficaz na garantia do direito à cobertura da cirurgia bariátrica.

Desafios Éticos na Negativa do Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica

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A negativa do plano de saúde para cirurgia bariátrica levanta questões éticas, especialmente quando consideramos o impacto na vida do paciente. A ponderação entre o direito à saúde e a sustentabilidade financeira dos planos de saúde destaca a necessidade de uma abordagem ética equilibrada, priorizando o bem-estar do indivíduo.

Conclusão

A negativa do plano de saúde para cirurgia bariátrica é um desafio complexo que transcende o âmbito individual, alcançando implicações sociais, jurídicas e éticas. É fundamental que a sociedade e as instituições de saúde se unam para promover a conscientização, fortalecer a legislação existente e assegurar que todos tenham acesso a intervenções médicas que podem significar a diferença entre a vida e a morte.

Além disso, ser auxiliado por um profissional qualificado fará a diferença para que durante a sua demanda, você tenha a tranquilidade de contar com alguém capaz de informar minuciosamente sobre todos os seus direitos

As questões envolvendo a negativa do plano de saúde para cirurgia bariátrica podem ser complexas e ter vários detalhes, por isso, o olhar treinado de um profissional capacitado, perspicaz e dedicado poderá fazer toda a diferença para que você consiga o melhor desfecho para a situação.

Precisando de um Advogado Especialista em sua causa?Somos o escritório certo para te atender.

Sendo assim, caso ainda tenha alguma dúvida sobre o tema, entre em contato conosco. O nosso escritório, Galvão & Silva, preza por um atendimento de excelência, humanizado e sua equipe atua com profissionais altamente capacitados em Direito Médico e da Saúde e prontos para auxiliar você e suas demandas, especialmente relacionadas com a negativa do plano de saúde para cirurgia bariátrica

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Autor
Galvão & Silva Advocacia

Artigo escrito por advogados especialistas do escritório Galvão & Silva Advocacia. Inscrita no CNPJ 22.889.244/0001-00 e Registro OAB/DF 2609/15. Conheça nossos autores.

Revisor
Daniel Ângelo Luiz Silva

Advogado especialista, formado pela pela Faculdade Processus em Brasília inscrito nos OAB DF sob o número 54.608, professor e escritor de diversos temas relacionado ao direito brasileiro.

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