Ação Judicial em caso de Internação Negada por Plano de Saúde

Se um plano de saúde nega a internação, você deve reunir todos os documentos relevantes, como laudos médicos e a negativa do plano. Em seguida, notifique formalmente o plano solicitando a revisão da decisão. Se a negativa persistir, consulte um advogado especializado para orientação. 

Cabe à empresa operadora de plano de saúde custear a internação hospitalar quando o plano contratado prever essa modalidade e quando a cirurgia, ao qual o paciente for se submeter, tiver previsão de cobertura contratual.

O que fazer em caso de negativa de internação?

Para melhor ilustrar essa realidade, imagine que Franklyn é cliente de um plano de saúde com apenas 10 dias de contrato. Após ficar doente, ele precisou ser internado urgentemente para realizar um procedimento cirúrgico no hospital. Ocorre que o plano de saúde informou que o beneficiário do plano ainda não tinha cumprido o prazo de carência.

Diante de tal situação exposta, podemos fazer o seguinte questionamento: o plano de saúde pode negar a internação de um paciente, em virtude da ausência do cumprimento integral do prazo de carência, quando passados mais de 24 (vinte e quatro) horas da contratação?

A resposta, sem dúvida, é não. Para as hipóteses de urgência e emergência a carência exigida pela lei é de 24 (vinte e quatro) horas, ou seja, na situação apresentada o plano de saúde não pode se recusar a proceder com a internação e autorização da cirurgia. Caso aconteça a negativa de autorização, cabe ação judicial com o intuito de obter decisão liminar para assegurar, no prazo mais rápido possível, que o plano de saúde autorize a internação e os procedimentos necessários.

Quem devo procurar para saber meus direitos sobre plano de saúde?

Há ainda diversas outras hipóteses em que o plano de saúde impede a internação do paciente sendo necessário o pedido de liminar com urgência em uma ação judicial. É importante não aceitar a resposta negativa e procurar o auxílio de um advogado especialista em direito da saúde para saber o que seria possível ser feito.

Os contratos de planos de saúde, são classificados como contrato de adesão, aqueles em que não é possível dispor livremente das cláusulas, mas também é um contrato de consumo. Dessa forma, a interpretação das cláusulas do contrato de seguir as regras especiais para interpretar os contratos de adesão ou os negócios jurídicos pactuados.

Assim, caso haja dúvidas, incoerências ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao beneficiário do plano de saúde.

Podemos concluir que a internação faz parte do contrato pactuado com a operadora de plano de saúde e somente terá a internação negada em hipóteses específicas, nos termos e limites permitidos nas lei.

O que fazer quando o hospital nega internação?

Se um hospital nega a internação, peça uma justificativa, verifique a cobertura do plano de saúde e solicite uma revisão. Se a negativa continuar, consulte um advogado e registre uma queixa em órgãos de defesa. Em situações mais urgentes, procure outro hospital.

Quanto tempo o convênio pode demorar para liberar internação?

O plano de saúde deve liberar internações urgentes imediatamente e, para casos eletivos, em até 24 a 48 horas. Mas, se houver demora, entre em contato com o plano e busque orientação jurídica.

Como pedir ordem judicial para internação?

Para obter uma ordem judicial para internação, consulte um advogado especializado, reúna documentos como laudos médicos e a negativa do plano de saúde, e permita que o advogado prepare e entre com a ação judicial. Se for urgente, o advogado pode solicitar uma liminar para a internação imediata.

É obrigatório ficar internado no hospital?

Não é sempre obrigatório ficar internado, isso depende do tratamento e da sua condição. A decisão é feita pelo médico, e alguns tratamentos podem ser feitos de forma ambulatorial ou em casa, se possível. Porém, sempre fique atento, e caso necessário entre em contato com seu plano para demais orientações.

Conclusão

Se você precisa de ajuda jurídica na área de Direito de Civil ou Direito de Família e Sucessões, consulte um dos especialistas do escritório Galvão & Silva. Entre em contato conosco e tire suas dúvidas com um de nossos advogados.