Ação Judicial Contra Plano de Saúde por Negativa de Bariátrica

Ação Judicial Contra Plano de Saúde por Negativa de Bariátrica

05/03/2024

18 min de leitura

Atualizado em

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Sumário: 1. Bariátrica como um estado de completo bem-estar físico, mental e social. 2. Custo da cirurgia bariátrica no Brasil. 3. Legislação Sobre Cirurgia Bariátrica. 4. Fundamento Jurídico da Bariátrica: direito à saúde, necessidade de tratamento adequado e interpretação das cláusulas contratuais dos planos de saúde. 5. Principais motivos de negativa de bariátrica pelos planos de saúde. 5.1. Não Cumprimento Dos Critérios Estabelecidos. 5.2. Carência contratual. 5.3.Documentação Incompleta Ou Incorreta. 5.4. Exclusões Específicas Do Plano. 5.5. Falta De Pré-Autorização. 6. jurisprudências relacionadas à cobertura de cirurgias bariátricas no Brasil. 7. Ação Judicial Contra Plano De Saúde Por Negativa De Bariátrica. 8. Conclusão. 

Bariátrica: Um Estado De Completo Bem-Estar Físico, Mental E Social

A busca pelo estado de completo bem-estar físico, mental e social é uma constante na vida de muitas pessoas que lutam contra a obesidade mórbida, uma condição que pode levar a uma série de problemas de saúde, como diabetes tipo 2, doenças cardíacas e apneia do sono. 

A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é uma intervenção médica indicada para pacientes com obesidade mórbida ou comorbidades associadas. A eficácia desse procedimento na melhoria da saúde e na prevenção de condições crônicas é amplamente reconhecida, tornando-a uma opção importante para muitos.

De modo que para muitos pacientes, a cirurgia bariátrica é uma alternativa viável e eficaz para promover a perda de peso e melhorar a qualidade de vida, e um estado de completo bem-estar físico, mental e social – conforme definição de saúde pela Organização Mundial da Saúde (OMS)

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A American Medical Association, a organização médica mais influente, decidiu declarar a obesidade uma doença. Logo, a partir do seu diagnostico como uma obesidade mórbida o profissional médico ao prescrever a Cirurgia Bariátrica como tratamento e necessidade de saúde médica, e não puramente estética.

Apesar dos benefícios comprovados para a saúde de muitos pacientes, os planos de saúde frequentemente classificam a cirurgia bariátrica como uma intervenção estética, recusando a cobertura com base nessa classificação.

Por isso, buscar pela ajuda de um advogado especialista em plano de saúde, direito à saúde ou direito médico pode ser fundamental para aumentar suas chances de êxito nas demandas.

Custo Da Cirurgia Bariátrica No Brasil 

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), até agosto de 2023 foram realizadas 4.553 cirurgias bariátricas por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). Em 2021, o número de cirurgias bariátricas realizadas no Brasil foi de 63.016 procedimentos, sendo 57.152 custeadas por planos de saúde, 2.864 pelo SUS e cerca de 3 mil particulares.

O custo da cirurgia bariátrica no Brasil, entre 2023 e 2024, pode variar bastante dependendo de vários fatores, como o tipo de procedimento realizado, a clínica ou hospital onde é feita a cirurgia, a cidade e região do país, além dos honorários do cirurgião e da equipe médica envolvida. Em média, o custo pode variar de R$ 15.000 a R$ 40.000 ou mais, considerando todos os custos envolvidos, incluindo pré-operatório, procedimento cirúrgico e acompanhamento pós-operatório. É importante consultar diferentes profissionais e instituições de saúde para obter uma estimativa precisa do custo da cirurgia bariátrica.

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Além disso, o custo pode ser influenciado por outros fatores, como consultas de pós-operatório, profissionais especializados, internação hospitalar, tipo de técnica utilizada, insumos e materiais cirúrgicos de qualidade. Clínicas particulares cobram em média de 20 a 40 mil reais pela cirurgia bariátrica. É importante notar que não apenas o custo e o trabalho do cirurgião devem ser considerados, mas também a estrutura envolvida na cirurgia.

Por isso, buscar pela ajuda de um advogado especialista em plano de saúde, direito à saúde ou direito médico pode ser fundamental para aumentar suas chances de êxito nas demandas.

Legislação Sobre Cirurgia Bariátrica

No Brasil, a legislação relacionada à cirurgia bariátrica é estabelecida principalmente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), além de outras regulamentações relacionadas à saúde pública e procedimentos cirúrgicos em geral. Abaixo estão algumas das principais regulamentações e diretrizes:

  1. Resolução CFM nº 2.131/2015: Esta resolução do Conselho Federal de Medicina estabelece as normas éticas e técnicas para a realização da cirurgia bariátrica no Brasil. Ela define os critérios de indicação, contraindicações, cuidados pré e pós-operatórios, entre outros aspectos relacionados ao procedimento.
  2. Diretrizes clínicas do Ministério da Saúde: O Ministério da Saúde emite diretrizes clínicas e protocolos para o tratamento da obesidade, incluindo a cirurgia bariátrica. Essas diretrizes podem incluir critérios de seleção de pacientes, protocolos de acompanhamento pós-operatório, entre outras recomendações.
  3. RDC 50/2002 da Anvisa: Esta resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária estabelece os requisitos técnicos para o funcionamento de serviços de saúde, incluindo hospitais e clínicas onde são realizadas cirurgias bariátricas. Ela define padrões de infraestrutura, equipamentos, recursos humanos e procedimentos de segurança para garantir a qualidade e segurança dos serviços de saúde.
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Além dessas regulamentações específicas, a cirurgia bariátrica também está sujeita às leis e regulamentos gerais que regem a prática médica e a saúde pública no Brasil. É importante que os profissionais de saúde e as instituições que realizam cirurgias bariátricas estejam em conformidade com todas as regulamentações pertinentes para garantir a segurança e eficácia do procedimento.

Fundamento Jurídico da Bariátrica: direito à saúde, necessidade de tratamento adequado e interpretação das cláusulas contratuais dos planos de saúde

Em muitos casos, os pacientes têm buscado amparo na Justiça para garantir a cobertura da cirurgia bariátrica, argumentando que o procedimento é necessário para o tratamento de condições médicas graves e que a negativa de cobertura viola o direito à saúde e o cumprimento das obrigações contratuais por parte dos planos de saúde.

Em muitos casos, os tribunais têm interpretado as cláusulas contratuais dos planos de saúde de forma a garantir a cobertura da cirurgia bariátrica quando considerada necessária para preservar a saúde e a qualidade de vida do paciente.

Principais Motivos De Negativa De Bariátrica Pelos Planos De Saúde 

5.1. Não Cumprimento Dos Critérios Estabelecidos

Os critérios para realizar a cirurgia bariátrica variam de acordo com as diretrizes estabelecidas por diferentes sociedades médicas e organizações de saúde. No entanto, aqui estão alguns critérios comuns que geralmente são considerados pelos planos de saúde para autorizar ou não a cirurgia bariátrica:

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  1. Índice de Massa Corporal (IMC): A cirurgia bariátrica é geralmente recomendada para pessoas com um IMC maior que 40 kg/m² ou com um IMC entre 35 e 40 kg/m², desde que tenham comorbidades associadas à obesidade, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, entre outras.
  2. Histórico de tentativas de perda de peso sem sucesso: Geralmente, é necessário que o paciente tenha tentado perder peso por meio de métodos não cirúrgicos, como dieta, exercício e acompanhamento médico, sem sucesso a longo prazo.
  3. Avaliação médica completa: O paciente deve passar por uma avaliação médica completa, incluindo exames laboratoriais, avaliação psicológica e avaliação de possíveis contraindicações para a cirurgia.
  4. Comprometimento com mudanças no estilo de vida: É importante que o paciente esteja comprometido em fazer mudanças significativas em seu estilo de vida após a cirurgia, incluindo dieta, exercício e acompanhamento médico regular.
  5. Idade e estado de saúde: A idade e o estado de saúde geral do paciente também são considerados na avaliação para cirurgia bariátrica, pois podem influenciar os riscos e benefícios do procedimento.

É importante ressaltar que esses critérios podem variar de acordo com as políticas de cada instituição de saúde e as recomendações específicas de cada médico. Portanto, é fundamental discutir com um profissional de saúde qualificado para determinar se a cirurgia bariátrica é adequada para você e quais critérios específicos se aplicam ao seu caso.

Dessa forma, se o plano de saúde alegar que você não cumpre esses critérios, busque uma segunda opinião médica com um especialista em cirurgia bariátrica. Eles poderão avaliar seu caso individualmente, considerando fatores adicionais e fornecendo argumentos sólidos para contestar a negativa de cobertura.

Esses requisitos são estabelecidos para garantir que a cirurgia bariátrica seja realizada em pacientes que realmente necessitam do procedimento e que possam se beneficiar dele. A ANS considera suficiente a declaração do médico assistente para fins de comprovação do enquadramento do beneficia rio nas condições estipuladas pela Diretriz de Utilização.

Mas, embora presente os critérios para autorizar cirurgia bariátrica, o plano negar o procedimento bariátrico, sugiro que você procure um advogado especialista em plano de saúde, direito à saúde ou direito médico pode ser fundamental para aumentar suas chances de êxito na demanda.

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Carência contratual

A carência contratual dos planos de saúde refere-se ao período que o paciente precisa aguardar antes de ter acesso a s coberturas contratadas

A carência para cirurgia bariátrica pode variar de acordo com o plano de saúde específico contratado. Geralmente, planos de saúde podem impor um período de carência para cobertura de procedimentos e cirurgias consideradas não urgentes ou não emergenciais.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o período máximo de carência para procedimentos e eventos cirúrgicos não urgentes é de 24 meses para planos individuais ou familiares contratados após 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil. No entanto, é importante ressaltar que essa informação pode variar de acordo com o contrato específico do plano de saúde e é sempre recomendável verificar diretamente com a operadora do plano para obter informações precisas sobre a carência para cirurgia bariátrica. Algumas operadoras podem oferecer opções de planos com períodos de carência menores ou mesmo sem carência para esse tipo de procedimento, mas isso varia de acordo com o plano e as condições contratuais específicas.

No caso da cirurgia bariátrica, normalmente temos dois prazos para essas situações: 

  1. 180 dias após a assinatura do contrato, caso não se trate de doença preexistente; ou 
  2. 24 meses após a assinatura do contrato, caso o paciente já possua obesidade mórbida ou obesidade grau 3 associada a comorbidades, ao contratar o plano; 

Todavia, em situações de urgência ou emergência médica, os planos de saúde são obrigados a oferecer cobertura mesmo que o beneficiário ainda esteja dentro do período de carência. Isso é estabelecido pela Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde.

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Portanto, se um beneficiário precisar de atendimento de urgência ou emergência, o plano de saúde deve cobrir os custos mesmo que ele ainda esteja dentro do período de carência estabelecido para procedimentos e serviços não urgentes. Esse direito se aplica a todos os tipos de planos de saúde regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo planos individuais, familiares e empresariais.

Não obstante no caso de situação de urgência ou emergência o plano de saúde negar a cirurgia bariátrica ou algum procedimento relacionado, sugiro que você procure um advogado especialista em plano de saúde, direito à saúde ou direito médico pode ser fundamental para aumentar suas chances de êxito nas demandas.

Documentação Incompleta Ou Incorreta

É essencial fornecer ao plano de saúde toda a documentação necessária para comprovar a necessidade da cirurgia bariátrica. Isso pode incluir relato rios médicos fundamentados, resultados de exames, histórico de tratamentos prévios e registros de tentativas de perda de peso. Verifique se todos os documentos estão completos e corretos, seguindo as orientações fornecidas pelo plano de saúde. Se necessário, solicite ao seu médico as informações adicionais necessárias para reforçar seu caso.

Se ainda assim houver negativa de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, um advogado especialista em plano de saúde, direito à saúde ou direito médico pode ser fundamental para aumentar suas chances de reverter a negativa de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.

Exclusões Específicas Do Plano

As cláusulas contratuais que excluem explicitamente a cobertura de cirurgias bariátricas podem variar de acordo com o plano de saúde e o contrato específico firmado entre o beneficiário e a operadora do plano. Geralmente, essas exclusões são encontradas nas seções do contrato que descrevem os procedimentos e tratamentos não cobertos ou que estão sujeitos a condições específicas.

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A exclusão da cobertura para cirurgias bariátricas pode ser justificada pela operadora do plano com base em critérios como considerar o procedimento como estético, não essencial ou experimental, ou se a cirurgia não estiver em conformidade com os critérios estabelecidos pelo plano para cobertura de procedimentos cirúrgicos.

É importante que os beneficiários leiam atentamente o contrato do plano de saúde e estejam cientes de quaisquer cláusulas que possam excluir a cobertura de cirurgias bariátricas ou outros procedimentos específicos. Em caso de dúvida, é recomendável entrar em contato com a operadora do plano para obter esclarecimentos sobre a cobertura de procedimentos cirúrgicos.

Portanto, antes de se submeter ao procedimento, revise cuidadosamente seu contrato para identificar possíveis exclusões. Caso não haja exclusões claras, consulte um advogado especializado em plano de saúde, direito à saúde ou direito médico para analisar seu contrato e contestar a negativa de cobertura com base nas regras estabelecidas.

Falta De Pré-Autorização

E importante obter a pré -autorização do plano de saúde antes de realizar a cirurgia bariátrica. Se a negativa de cobertura cirurgia bariátrica pelo plano ocorrer devido a falta de pré -autorização, entre em contato imediatamente com o plano de saúde para entender o motivo e verificar se e possível obter a autorização retroativamente. Forneça todas as informações necessárias e explique a urgência e a importância do procedimento.

E, se não resolver, consulte um advogado especializado em plano de saúde, direito à saúde ou direito médico para solucionar a demanda.

Jurisprudências relacionadas à cobertura de cirurgias bariátricas no Brasil

As jurisprudências relacionadas à cobertura de cirurgias bariátricas no Brasil podem variar de acordo com cada caso específico e com as decisões dos tribunais em diferentes estados e instâncias. No entanto, algumas tendências gerais podem ser observadas:

As jurisprudências relacionadas à cobertura de cirurgias bariátricas no Brasil podem variar de acordo com cada caso específico e com as decisões dos tribunais em diferentes estados e instâncias. No entanto, algumas tendências gerais podem ser observadas:

Decisões favoráveis à cobertura: Em muitos casos, os tribunais têm decidido a favor dos pacientes que buscam a cobertura de cirurgias bariátricas pelos planos de saúde. Isso geralmente ocorre quando a cirurgia é considerada necessária para o tratamento de condições médicas relacionadas à obesidade, como diabetes, hipertensão arterial e apneia do sono, e quando o paciente preenche os critérios estabelecidos pelas diretrizes médicas e pela legislação vigente.

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Análise caso a caso: Cada caso é avaliado individualmente pelos tribunais, levando em consideração as circunstâncias específicas do paciente, as recomendações médicas, as condições contratuais do plano de saúde e a legislação aplicável. Portanto, não há uma jurisprudência única ou padrão que se aplique a todos os casos de cobertura de cirurgias bariátricas.

Precedentes estabelecidos: Ao longo do tempo, algumas decisões judiciais favoráveis à cobertura de cirurgias bariátricas têm estabelecido precedentes que podem influenciar decisões futuras em casos semelhantes. Esses precedentes geralmente são baseados em princípios como o direito à saúde, a necessidade de tratamento adequado e a interpretação das cláusulas contratuais dos planos de saúde.

Jurisprudência consolidada: Em alguns estados ou regiões, pode haver uma jurisprudência consolidada que favorece consistentemente a cobertura de cirurgias bariátricas pelos planos de saúde. No entanto, isso pode variar dependendo da interpretação das leis locais e das decisões dos tribunais de cada jurisdição.

É importante consultar um advogado especializado em direito à saúde ou direito do consumidor, no ramo plano de saúde, para obter orientações específicas sobre casos de cobertura de cirurgias bariátricas e para avaliar as possibilidades legais e jurisprudenciais aplicáveis a cada situação.

Ação Judicial Contra Plano De Saúde Por Negativa De Bariátrica

Quando um plano de saúde nega a cobertura para cirurgia bariátrica, os pacientes têm o direito de buscar recursos legais para contestar essa decisão. Uma das formas mais comuns de fazer isso é através de uma ação judicial. Aqui está um resumo do processo geral:

  1. Consulta com um Advogado Especializado: O primeiro passo é consultar um advogado especializado em direito à saúde ou plano de saúde. Esse profissional poderá avaliar o caso, analisar os documentos relevantes (como o contrato do plano de saúde e os pareceres médicos), e determinar se há fundamentos legais para contestar a negativa de cobertura.
  2. Reunião de Documentação: O advogado irá reunir toda a documentação necessária para fundamentar a ação judicial, incluindo relatórios médicos que justifiquem a necessidade da cirurgia bariátrica, a negativa por parte do plano de saúde, o contrato do plano, entre outros documentos relevantes.
  3. Petição Inicial: O advogado irá redigir a petição inicial da ação judicial, que é o documento que dará início ao processo. Nessa petição, serão apresentados os argumentos jurídicos e as razões pelas quais a negativa de cobertura deve ser contestada.
  4. Trâmite Processual: Após a apresentação da petição inicial, o processo seguirá o trâmite normal do judiciário, com a citação da parte contrária (o plano de saúde), apresentação de contestação, produção de provas e eventual realização de audiências.
  5. Decisão Judicial: Ao final do processo, o juiz responsável pelo caso proferirá uma decisão. Se a decisão for favorável ao paciente, o plano de saúde poderá ser obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica. Em alguns casos, a decisão judicial também pode incluir o pagamento de indenização por danos morais e materiais.
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É importante ressaltar que cada caso é único e os resultados podem variar de acordo com as circunstâncias específicas do paciente, o contrato do plano de saúde e as decisões judiciais. Portanto, é fundamental contar com o apoio de um advogado especializado para orientar e representar o paciente ao longo de todo o processo judicial.

Conclusão

A negativa de cobertura de cirurgias bariátricas por parte dos planos de saúde pode ser uma fonte de frustração e dificuldades para os pacientes que buscam tratamento para a obesidade mórbida e condições médicas associadas. No entanto, é importante ressaltar que cada caso é único e pode ser influenciado por uma série de fatores, incluindo as circunstâncias médicas do paciente, as condições contratuais do plano de saúde e as decisões judiciais relevantes.

Em muitos casos, os pacientes têm buscado amparo na Justiça para garantir a cobertura da cirurgia bariátrica, argumentando que o procedimento é necessário para o tratamento de condições médicas graves e que a negativa de cobertura viola o direito à saúde e o cumprimento das obrigações contratuais por parte dos planos de saúde.

As jurisprudências relacionadas à cobertura de cirurgias bariátricas podem variar, mas muitas decisões judiciais têm sido favoráveis aos pacientes, reconhecendo a importância do tratamento da obesidade mórbida e das comorbidades associadas. Em muitos casos, os tribunais têm interpretado as cláusulas contratuais dos planos de saúde de forma a garantir a cobertura da cirurgia bariátrica quando considerada necessária para preservar a saúde e a qualidade de vida do paciente.

Precisando de um Advogado Especialista em sua causa?Somos o escritório certo para te atender.

No entanto, é fundamental que os pacientes estejam cientes dos seus direitos e busquem orientação jurídica adequada ao enfrentar uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde. Um advogado especializado em direito à saúde pode ajudar a avaliar as opções legais disponíveis e a tomar as medidas necessárias para garantir o acesso ao tratamento adequado. Entre em contato com nosso escritório de advocacia Galvão & Silva para que possamos auxiliá-los em suas demandas.

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Autor
Galvão & Silva Advocacia

Artigo escrito por advogados especialistas do escritório Galvão & Silva Advocacia. Inscrita no CNPJ 22.889.244/0001-00 e Registro OAB/DF 2609/15. Conheça nossos autores.

Revisor
Daniel Ângelo Luiz Silva

Advogado especialista, formado pela pela Faculdade Processus em Brasília inscrito nos OAB DF sob o número 54.608, professor e escritor de diversos temas relacionado ao direito brasileiro.

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