As limitações de cobertura do plano de saúde referem-se às exclusões previstas em contrato, como procedimentos estéticos, tratamentos experimentais, e itens fora do rol da ANS, além de prazos de carência e restrições de rede credenciada.
As limitações de cobertura do plano de saúde referem-se às exclusões de procedimentos, tratamentos ou medicamentos específicos, conforme contrato. Elas podem incluir doenças preexistentes, tratamentos experimentais e procedimentos estéticos.
A luta contra as limitações de cobertura do plano de saúde é um desafio comum enfrentado por muitos segurados. Nesse sentido, quando uma seguradora nega cobertura para tratamentos ou procedimentos necessários, os beneficiários têm o direito de contestar essa decisão.
Para isso, é importante que esses indivíduos conheçam seus direitos e os mecanismos disponíveis para refutar decisões das seguradoras, garantindo assim o acesso aos tratamentos e serviços de saúde de que necessitam. A luta contra limitações de cobertura do plano de saúde é, portanto, uma questão de estar informado, preparado e disposto a defender ativamente o acesso à saúde conforme previsto em seu plano e pela legislação.
Neste artigo, exploraremos os meios mais eficientes de luta contra limitações de cobertura do plano de saúde, fornecendo informações valiosas para garantir seus direitos. Siga a leitura e saiba mais sobre o tema!
O que o plano de saúde é obrigado a cobrir?
No Brasil, os planos de saúde são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e devem seguir um rol de procedimentos e eventos em saúde, que define o que é obrigatório ser coberto. Este rol é revisado periodicamente para incluir novos tratamentos e tecnologias. As coberturas obrigatórias incluem:
- Consultas médicas em diversas especialidades reconhecidas;
- Exames diagnósticos, laboratoriais e de imagem;
- Internações hospitalares sem limites de prazo, valor ou quantidade, incluindo as despesas relativas a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
- Cirurgias, inclusive as realizadas em regime de hospital-dia;
- Tratamentos para diversas doenças, como tratamentos oncológicos (quimioterapia e radioterapia) e hemodiálise;
- Atendimento de urgência e emergência, a partir de 24 horas após a contratação do plano;
- Procedimentos de planejamento familiar relacionados à contracepção, como laqueadura tubária e vasectomia;
- Terapias como fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, entre outras;
- Parto e assistência ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida;
- Doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
É importante notar que existem diferentes tipos de planos de saúde no Brasil, como planos ambulatoriais, hospitalares, e referência, cada um com suas especificidades de cobertura. Além disso, embora o convênio seja amplo, podem existir algumas limitações de cobertura do plano de saúde, dependendo do contrato. Portanto, é essencial que os beneficiários leiam atentamente seus contratos e se informem sobre seus direitos.
Como posso contestar as limitações de cobertura do plano de saúde?
Para contestar as limitações de cobertura do plano de saúde, você deve seguir alguns passos importantes:
- Primeiro, é fundamental entender o motivo pelo qual o plano de saúde limitou ou negou a cobertura, o que geralmente está na carta ou comunicação negativa. Destaca-se que as razões comuns incluem alegações de que o tratamento não é necessário, não está incluído no plano ou é considerado experimental;
- Consulte o contrato do seu plano de saúde, lendo atentamente as cláusulas, especialmente aquelas relacionadas às coberturas e exclusões. Isso te ajudará a entender se a negativa está em conformidade com o contrato;
- Obtenha toda a documentação médica relevante que suporte a necessidade do tratamento negado, incluindo laudos médicos, resultados de exames e até mesmo estudos ou artigos que comprovem a eficácia do tratamento;
- Redija uma carta formal de apelação para o plano de saúde, explicando por que você acredita que a cobertura deve ser concedida. Inclua também referências ao seu contrato de plano de saúde e à documentação médica que coletou;
- Consulte um advogado especializado em Plano de Saúde para redigir a carta de apelação e fortalecer seu caso;
- Envie a carta de apelação e toda a documentação de suporte ao plano de saúde. É importante fazer isso por um meio que permita rastreamento e confirmação de recebimento;
- Se a apelação for negada, você pode registrar uma queixa na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso porque a ANS regula os planos de saúde e pode intervir em casos de negativas de cobertura injustas;
- Como último recurso, você pode considerar uma ação judicial. Especialmente em casos onde há risco à saúde ou urgência, o judiciário pode ser acionado para garantir a cobertura;
- Se houver risco à sua saúde devido à negativa de cobertura, seu advogado pode solicitar também uma liminar para garantir o tratamento enquanto o processo está em andamento.
Lembre-se, cada caso é único, e as estratégias podem variar dependendo dos detalhes específicos do seu convênio e da situação médica envolvendo as limitações de cobertura do plano de saúde.
Posso recorrer a órgãos reguladores se meu plano de saúde limitar minha cobertura?
Sim, você pode recorrer a órgãos reguladores se ocorrerem limitações de cobertura do plano de saúde de maneira injusta ou contrária às normas estabelecidas pela legislação brasileira e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Aqui estão os passos que você pode seguir:
- Primeiro, é recomendado entrar em contato com a operadora do plano de saúde para entender as razões da limitação de cobertura e tentar uma solução direta;
- Se a resposta da operadora não for satisfatória, ou se as limitações de cobertura do plano de saúde forem claramente contra as regras da ANS, você pode registrar uma reclamação diretamente na ANS. A agência possui canais de atendimento ao consumidor, incluindo um portal de reclamações online e um número de telefone;
- Você também pode buscar auxílio nos órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, uma vez que eles podem oferecer orientação e intervir em casos de violação dos direitos do consumidor;
- Em situações mais complexas, pode ser necessário buscar assistência jurídica. Logo, um advogado especializado em Direito do Consumidor ou Direito à Saúde pode ajudar a avaliar o seu caso e a definir a melhor estratégia de ação;
- Em alguns casos, pode ser necessário recorrer ao judiciário para garantir seus direitos, especialmente se houver urgência ou risco à saúde.
Ao recorrer a esses órgãos, é importante ter em mãos toda a documentação relativa ao seu caso, incluindo contratos, correspondências com a operadora do plano de saúde, registros de atendimentos médicos e qualquer outro documento que possa sustentar a sua reivindicação. Desta forma, você poderá fundamentar melhor sua queixa e aumentar as chances de uma resolução favorável.
Como a legislação protege contra limitações injustas de cobertura do plano de saúde?
A legislação brasileira oferece proteções significativas contra limitações de cobertura do plano de saúde, assegurando os direitos dos consumidores e estabelecendo diretrizes claras para as operadoras. Essa proteção é ancorada, principalmente, na Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde. Além disso, as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o órgão regulador do setor, desempenham um papel fundamental.
Um dos principais instrumentos de proteção é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que define uma lista mínima de procedimentos obrigatórios a serem cobertos por todos os planos. Esta lista, que é regularmente atualizada, inclui uma variedade de consultas, exames, tratamentos e cirurgias.
Complementando essas medidas, as Resoluções Normativas da ANS detalham os direitos e deveres tanto das operadoras quanto dos consumidores, abordando temas como prazos para atendimentos, regras para reajustes de mensalidades e condições para rescisão de contratos.
No mais, o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) também é aplicável aos planos de saúde, fornecendo uma camada adicional de proteção contra práticas abusivas e assegurando direitos como acesso à informação, proteção da vida e saúde, e acesso à justiça. Isso demonstra a importância de os consumidores estarem informados sobre seus direitos, sabendo onde buscar auxílio se estes forem violados.
Limitação ilegal da cobertura de doenças
Um dos pontos de maior ilegalidade por parte dos planos de saúde é a recusa de atendimento a doenças preexistentes. Onde o consumidor já estaria com a doença anteriormente à contratação. Muitos planos estão negando o atendimento, afastando as mesmas de cobrirem algumas doenças.
O que fazer caso eu tenha problemas com plano de saúde?
Nos casos de ocorrência de problemas com o plano de saúde, um dos primeiros passos é consultar a central de atendimento do plano em questão. Se o problema persistir, uma opção é a ouvidoria da empresa. Mas quando persistir o último passo é a reclamação junto a ANS (Agência Nacional de Saúde) ao qual falaremos mais abaixo como realizar sua reclamação.
O que o plano de saúde não pode negar?
Há um rol de procedimentos e eventos, onde os planos são obrigados a cobrir dentre eles estão as consultas médicas, exames diagnósticos, laboratoriais e de imagem. A agência que atualiza o rol é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Quais são as regras de um plano de saúde?
As regras poderão variar de acordo com a jurisdição vigente, mas algumas regras como cobertura de determinados serviços e procedimentos essenciais, períodos de carência e cobertura de emergência são algumas das regras de um plano de saúde.
O que fazer quando o plano de saúde não cobre cirurgia?
O primeiro passo é conhecer bem o plano antes de o contratar, se for o caso da negativa da cirurgia necessária, além de poder contestar a negativa e a não cobertura, o cliente deve está buscando um novo plano para que forneça o referido procedimento.
Qual a diferença entre convênio médico e plano de saúde?
A diferença entre o convênio e o plano de saúde se compreende na sua amplitude. Enquanto o convênio se limita, apenas abrangendo algumas redes que prestam o serviço de saúde. O plano de saúde abrange uma gama maior de serviços médicos.
Conclusão
Se, ao longo deste artigo, você perceber que está precisando de auxílio jurídico para contestar limitações de cobertura do plano de saúde, convidamos você a agendar uma consulta com a nossa equipe especializada do escritório de advocacia Galvão e Silva.
Galvão & Silva Advocacia
Artigo escrito por advogados especialistas do escritório Galvão & Silva Advocacia. Inscrita no CNPJ 22.889.244/0001-00 e Registro OAB/DF 2609/15. Conheça nossos autores.
