Reajustes no Plano de Saúde: Entenda seus Direitos e Possibilidades de Contestação

A importância de abordar o tema dos reajustes no plano de saúde é relevante por diversas razões. Os reajustes no plano de saúde podem afetar diretamente os usuários, as companhias de seguros e a sustentação do sistema de saúde em geral. Pensando na relevância da temática, os advogados do escritório Galvão & Silva Advocacia elaboraram este artigo.

O que é um reajuste no plano de saúde?

O reajuste no plano de saúde é um aumento no valor das mensalidades que os beneficiários pagam para manter a cobertura dos serviços de assistência médica e hospitalar oferecidos pelo plano. Esse aumento pode ser aplicado pelas operadoras de planos de saúde e é uma forma de ajustar os custos dos serviços de saúde prestados aos beneficiários.

Os reajustes no plano de saúde podem ocorrer de diferentes maneiras:

• Reajuste Anual: é um aumento que acontece uma vez por ano, geralmente na data de aniversário do contrato do plano de saúde. Esse tipo de reajuste é regulamentado pelos órgãos governamentais responsáveis pela saúde suplementar em cada país e pode variar de acordo com critérios estabelecidos, como a variação dos custos médico-hospitalares, inflação na área de saúde e outros fatores.
• Reajuste por Faixa Etária: esse tipo de reajuste ocorre quando o beneficiário atinge uma nova faixa etária (por exemplo, ao completar 19, 24, 39, 49, ou 59 anos). A operadora pode aplicar um aumento proporcional à mudança de faixa etária do beneficiário. No entanto, a legislação em muitos países limita o reajuste por faixa etária, especialmente para beneficiários mais idosos, para evitar aumentos excessivos e garantir a acessibilidade ao plano.
• Reajuste por Sinistralidade: alguns planos coletivos empresariais podem sofrer reajustes no plano de saúde com base na sinistralidade do grupo. Isso significa que se os custos com procedimentos médicos e internações do grupo forem mais altos do que o esperado, a operadora pode aplicar um reajuste para compensar esses custos.

É importante estar ciente dos reajustes no plano de saúde e entender os motivos e critérios utilizados pela operadora para evitar surpresas financeiras e garantir a continuidade do acesso aos serviços de saúde. 

As operadoras são obrigadas a comunicar aos beneficiários com antecedência sobre qualquer reajuste aplicado. Em caso de dúvidas ou contestações, é recomendado entrar em contato com a operadora do plano de saúde ou consultar os órgãos de defesa do consumidor competentes.

Como o reajuste é calculado? Quais são os critérios utilizados?

O cálculo do reajuste no plano de saúde pode variar de acordo com a legislação vigente e as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores de cada país. Abaixo estão alguns dos critérios comuns utilizados pelas operadoras para calcular os reajustes:

Variação de custos médico-hospitalares

O principal fator que influencia o reajuste é a variação dos custos com serviços médicos e hospitalares. Isso inclui despesas com consultas médicas, exames, internações, procedimentos cirúrgicos, medicamentos, entre outros. Se esses custos aumentam ao longo do tempo, é esperado que o valor das mensalidades também seja ajustado para refletir essa realidade.

Inflação na área de saúde

A inflação na área de saúde pode ser um fator relevante no cálculo do reajuste, uma vez que os custos dos serviços de saúde também podem ser afetados pela variação geral dos preços na economia.

Faixa Etária dos beneficiários

O reajuste por faixa etária é aplicado para adequar o valor da mensalidade ao perfil de risco relacionado à idade do beneficiário. Em geral, os reajustes no plano de saúde por faixa etária são maiores conforme o beneficiário avança para faixas etárias mais elevadas, visto que a probabilidade de utilização dos serviços de saúde aumenta com a idade.

Sinistralidade do plano

Em alguns casos, principalmente em planos coletivos empresariais, o reajuste pode ser influenciado pela sinistralidade do grupo. A sinistralidade é a relação entre os gastos médicos realizados pelo grupo de beneficiários e o valor pago pelas mensalidades. Se os gastos forem mais altos do que o esperado, pode haver um reajuste para equilibrar as contas do plano.

Regulação governamental

Em muitos países, os órgãos governamentais responsáveis pela saúde suplementar estabelecem regras e limites para os reajustes no plano de saúde, visando proteger os consumidores e garantir a sustentabilidade do setor.

É importante ressaltar que os critérios e a forma de cálculo podem variar conforme o tipo de plano de saúde (individual/familiar, coletivo por adesão, empresarial) e também de acordo com a política adotada por cada operadora. 

Por isso, é fundamental estar atento às informações fornecidas pela operadora do plano de saúde e verificar a conformidade com as normas regulatórias aplicáveis em seu país. Em caso de dúvidas ou insatisfação com o reajuste aplicado, o beneficiário pode buscar orientação junto à operadora ou a órgãos de defesa do consumidor.

Quais são os órgãos responsáveis pela regulação dos reajustes no planos de saúde?

No Brasil, a regulação dos reajustes no plano de saúde é de responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

A ANS é uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde e tem como principal função regular e fiscalizar o setor de planos de saúde no país. Dentre as diversas atribuições da ANS, está a definição de normas e critérios para os reajustes no planos de saúde relacionados às mensalidades, tanto individuais quanto familiares. 

A agência estabelece limites para os reajustes no planos individuais/familiares, buscando evitar aumentos excessivos e proteger os consumidores. Para os planos coletivos, que incluem os empresariais e por adesão, a ANS também realiza a regulação, mas os reajustes no planos de saúde não estão sujeitos aos mesmos limites aplicados aos planos individuais/familiares. 

Nos planos coletivos, os reajustes no planos de saúde são negociados entre as empresas ou entidades contratantes e as operadoras de planos de saúde. Além da regulação dos reajustes, a ANS é responsável por diversas outras atividades.

Dentre elas, é possível ressaltar: autorização para o funcionamento das operadoras de planos de saúde, a definição de coberturas obrigatórias, a fiscalização do cumprimento das normas, o atendimento aos consumidores, entre outras atribuições que visam assegurar a qualidade e a sustentabilidade dos serviços de saúde suplementar no Brasil.

Há alguma forma de reduzir o impacto dos reajustes no valor do meu plano de saúde?

Há algumas formas de tentar reduzir o impacto dos reajustes no valor do seu plano de saúde. Embora nem todas sejam garantidas, essas estratégias podem ajudar a buscar alternativas mais acessíveis. 

Uma das opções é pesquisar outras operadoras de planos de saúde, comparando os preços e coberturas oferecidas. Talvez seja possível encontrar um plano com valores mais competitivos, mantendo uma cobertura adequada para suas necessidades.

Outra alternativa é negociar com a operadora do plano de saúde. Entre em contato com a empresa e demonstre interesse em permanecer como cliente, mas deixe claro que o aumento pode inviabilizar sua continuidade no plano. Em alguns casos, a operadora pode estar disposta a oferecer descontos ou condições mais favoráveis para evitar a perda do cliente.

Outro fator importante é a sinistralidade do plano coletivo empresarial. Caso a sinistralidade do grupo esteja muito alta, ela pode estar impactando no valor do reajuste. Nesse caso, é válido discutir essa questão com a empresa contratante e a operadora para encontrar uma solução mais adequada.

Importância de um advogado especialista em reajustes no plano de saúde

Um advogado especializado em reajustes no plano de saúde desempenha um papel fundamental na proteção dos direitos e interesses dos beneficiários. A importância desse profissional está relacionada a diversos aspectos:

Conhecimento especializado 

Um advogado especializado em reajustes no planos de saúde possui um conhecimento aprofundado sobre as leis, regulamentos e jurisprudências que envolvem essa área específica do direito. Isso permite que ele compreenda melhor a situação do cliente e identifique possíveis abusos ou ilegalidades nos reajustes no planos de saúde aplicados pelas operadoras.

Orientação adequada 

O advogado pode orientar o beneficiário sobre seus direitos e opções legais diante de um reajuste considerado abusivo ou injusto. Ele pode explicar as normas aplicáveis, esclarecer quais argumentos são mais adequados para contestar o reajuste e informar sobre os procedimentos para resolver a questão.

Negociação com a operadora

O advogado pode atuar como intermediário na negociação com a operadora do plano de saúde. Ele tem a experiência necessária para lidar com as empresas de saúde e buscar uma solução mais favorável para o cliente, tentando evitar litígios judiciais, quando possível.

Defesa em processos judiciais

Se a negociação não for bem-sucedida ou se houver a necessidade de resolver o conflito por meio do judiciário, o advogado especializado pode representar o beneficiário em ações judiciais relacionadas aos reajustes no plano de saúde. Ele irá elaborar ações, apresentar os argumentos legais, reunir provas e defender os interesses do cliente perante os tribunais.

Economia de tempo e recursos

Ao contar com um advogado especializado, o beneficiário evita desgastes e perda de tempo tentando resolver a questão sozinho. O profissional já possui experiência em lidar com casos similares e pode agilizar o processo, tornando-o mais eficiente e eficaz.

Acesso a informação atualizada

O advogado está sempre atualizado sobre as mudanças nas leis e regulamentos relacionados aos planos de saúde. Isso garante que o cliente receberá informações precisas e atualizadas sobre seus direitos e opções legais.

Portanto, um advogado especializado em reajustes no plano de saúde é essencial para garantir que os beneficiários sejam tratados de acordo com as normas legais, evitando abusos por parte das operadoras e assegurando que os planos de saúde sejam justos e acessíveis aos consumidores.

Ter um advogado experiente ao lado é essencial para enfrentar efetivamente as questões legais envolvidas. Ficou interessado no assunto? Somos o Galvão & Silva, um escritório de advocacia especializado em reajuste no planos de saúde, com profissionais altamente qualificados, prezamos pela excelência e pela satisfação dos nossos clientes. Entre em contato agora mesmo, nossos profissionais terão prazer em ajudar você!