Direito Médico

Lente intraocular pode ser negada por seu plano de saúde?

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Lente intraocular negada pelo plano de saúde

Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 28,7% dos brasileiros com mais de 60 anos manifestam a catarata em ambos os olhos, doença que é responsável por 51% dos casos de cegueira no mundo, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS).

O médico cirurgião especialista em catarata, Jonathan Lake, disse à Revista Brasil que “a idade, a incidência da luz solar e as questões sociais são fatores de risco para que a região centro-oeste concentre o maior número de casos de cataratas no Brasil”. Saiba que a catarata é uma doença ocular que atinge o cristalino, uma espécie de lente que fica atrás da íris do olho. Um dos primeiros sintomas da doença é a vista embaçada.

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Devido a essa realidade, a quantidade de solicitações feitas aos planos de saúde para a realização de procedimento cirúrgico de facoemulsificação com implantes de lentes intraoculares multifocal (ou facectomia com lente intraocular com facoemulsificação), em ambos os olhos, utilizando o modelo Panoptix, em ambos os olhos, ou, opcionalmente, os modelos Ray One Tri (Adapt), At Lisa (Carl Zeiss) ou Physiol (Proftal), cresceu nos últimos anos.

É importante ressaltar que a procedimento cirúrgico de facoemulsificação com implantes de lentes intraoculares multifocal é o procedimento utilizado no tratamento da catarata, sendo o único tratamento existente para a catarata a remoção do cristalino. Nessa cirurgia, o núcleo e o córtex cristalino são extraídos, mantendo-se apenas a cápsula que envolve o cristalino, dentro do qual será implantada uma lente artificial.

Em diversas situações,  resta corriqueira a negativa de procedimento cirúrgico de facoemulsificação com implantes de lentes intraoculares multifocal (ou facectomia com lente intraocular com facoemulsificação), em ambos os olhos, para utilização do modelo Panoptix ou, opcionalmente, os modelos Ray One Tri (Adapt), At Lisa (Carl Zeiss) ou Physiol (Proftal), o que resulta no pagamento das despesas do material pelo enfermo.

Ora, revela-se inaceitável que um contrato de plano de saúde, que, conforme se depreende de sua própria nomenclatura, visa proteger a saúde do segurado – possa carregar em seu bojo uma cláusula que exclua procedimento médico imprescindível para tal finalidade.

É certo que a operadora do plano de saúde não pode restringir ou excluir sua responsabilidade quanto a determinado procedimento ou medicamento que, pelas circunstâncias do quadro clínico do segurado, se mostram indispensáveis para a manutenção de sua saúde, conforme expressa recomendação médica, sob pena de comprometer, com isso, o objeto do contrato ou o equilíbrio das prestações ajustadas.

A negativa de autorização do procedimento cirúrgico de facoemulsificação com implantes de lentes intraoculares multifocal (ou facectomia com lente intraocular com facoemulsificação), em ambos os olhos, utilizando o modelo Panoptix ou, opcionalmente, os modelos Ray One Tri (Adapt), At Lisa (Carl Zeiss) ou Physiol (Proftal), configura-se ato ilícito que merece a correspondente reparação.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que “ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.”

Sendo assim, as lentes intraoculares (LIO), quando utilizadas no tratamento de catarata em ambos os olhos, possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados, desde que estejam regularizadas e registradas, e suas indicações constem da bula/manual junto à ANVISA, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e seus prestadores de serviços de saúde, bem como as segmentações contratadas.

Cabe ressaltar que a obrigação da operadora do plano de saúde de fornecer o procedimento cirúrgico de facoemulsificação com implantes de lentes intraoculares multifocal (ou facectomia com lente intraocular com facoemulsificação), em ambos os olhos, utilizando o modelo Panoptix ou, opcionalmente, os modelos Ray One Tri (Adapt), At Lisa (Carl Zeiss) ou Physiol (Proftal), também tem fundamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela Resolução Normativa (RN) nº 428/2017, que constitui a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei nº 9.656/1998.

Vale assinalar que, em conformidade com o art. 17, da RN nº 428/2017, os materiais necessários para a execução dos procedimentos e eventos em saúde contemplados pelo Rol possuem cobertura obrigatória, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e seus prestadores de serviços de saúde.

Por fim, destaca-se que a segurada, na qualidade de consumidora, ostenta o status de parte presumidamente vulnerável face ao fornecedor, que possui um maior e evidente poder na relação havida entre as partes (art. 4º, I, CDC. Ou seja, há a necessidade de interpretar-se a situação existente privilegiando os princípios da função social e da boa-fé objetiva, que devem estar presentes nas relações contratuais, com o intuito de reequilibrar-se a relação jurídica entre o plano de saúde e o segurador.

Assim caso o seu médico informe ser necessário o procedimento cirúrgico de facoemulsificação com implantes de lentes intraoculares multifocal (ou facectomia com lente intraocular com facoemulsificação), em ambos os olhos, utilizando o modelo Panoptix ou, opcionalmente, os modelos Ray One Tri (Adapt), At Lisa (Carl Zeiss) ou Physiol (Proftal), o plano de saúde não pode se negar a custear os procedimentos e as lentes de modo que deve procurar um advogado de direito à saúde.

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Por destaco os casos mais comuns de abusos cometidos pelas seguradoras de plano de saúde e que o paciente deve ficar atento são:

  • Negativa de Home Care;
  • Negativa de tratamento por Radioterapia por Intensidade Modulada – IMRT;
  • Negativa de fornecimento de lente intraocular;
  • Negativa de “Tomografia de Coerência Óptica – OCT”;
  • Negativa de material indispensável para cirurgia;
  • Negativa de fornecimento de medicamento;
  • Negativa de cirurgia (ex.: blefaroplastia)
  • Negativa de exame PET-CT ou PET Scan;
  • Negativa de Stent cardiológico;
  • Negativa de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT

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Atualizado em 19 de agosto de 2020.

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