Cobertura de Medicamentos de Alto Custo: Orientação Jurídica

A cobertura de medicamentos de alto custo no sistema de saúde brasileiro representa um desafio significativo, tanto do ponto de vista jurídico quanto da gestão de saúde pública. Isso porque esses medicamentos, essenciais no tratamento de doenças graves ou raras, caracterizam-se pelo elevado custo financeiro. 

No artigo de hoje, exploraremos as complexidades jurídicas e práticas envolvidas na cobertura de medicamentos de alto custo, considerando as leis e políticas que regem o Sistema Único de Saúde (SUS), os desafios enfrentados pelos pacientes de planos de saúde e o papel crescente do Judiciário na garantia de acesso ao tratamento. Siga a leitura!

O que são medicamentos de alto custo?

No Brasil, apesar de não existir um conceito fixo, medicamentos de alto custo são geralmente definidos como medicações que possuem um custo de aquisição significativamente elevado em relação à média dos que são disponíveis no mercado. Além disso, esses remédios são frequentemente utilizados no tratamento de condições médicas crônicas, graves ou raras, e podem ser essenciais para melhorar a qualidade de vida ou mesmo a sobrevivência de pacientes que sofrem de tais condições.

É dever do Estado fornecer medicamentos de alto custo?

Sim, é dever do Estado brasileiro fornecer medicamentos de alto custo quando esses remédios são essenciais para o tratamento de condições médicas graves, crônicas ou raras, e quando a medicação está registrada no Programa de Dispensação de Medicamentos em Caráter Excepcional, do Sistema Único de Saúde (SUS). Isso reflete o direito à saúde, assegurado pela Constituição Federal do Brasil, que preconiza o acesso igualitário aos cidadãos. Nesse sentido: 

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

CF/88

Além disso, o STF entendeu que é constitucional o Estado fornecer, excepcionalmente, medicamentos de alto custo que não constam do Programa de Dispensação do Sistema Único de Saúde (SUS). Entretanto, os ministros determinaram que, para a efetivação do direito à obtenção desses medicamentos de alto custo, deve haver o cumprimento de critérios objetivos, envolvendo avaliação rigorosa das condições do paciente e a disponibilidade de recursos.

Todos os planos de saúde devem oferecer cobertura de medicamentos de alto custo?

Os planos de saúde são geralmente obrigados a financiar todos os medicamentos prescritos pelos médicos dos pacientes, com a condição essencial de que esses remédios estejam formalmente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Esta obrigatoriedade abrange tanto a cobertura de medicamentos de alto custo, que frequentemente incluem tratamentos para condições raras ou crônicas, quanto aqueles de menor custo. 

Portanto, frequentemente a Justiça interpreta que a negativa dos planos de saúde em cobrir medicamentos de alto custo constitui uma prática abusiva, contrariando o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), além de violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, que, neste contexto, se traduz na responsabilidade de zelar pela saúde do consumidor.

Quando o paciente tem direito a medicamentos de alto custo?

No Brasil, todos os beneficiários de planos de saúde que estejam com seus pagamentos em dia possuem o direito igual de obter cobertura de medicamentos de alto custo prescritos por um médico, considerados essenciais, desde que tais medicamentos estejam registrados na ANVISA. Contudo, alguns critérios precisam ser considerados. São eles:

1. Gravidade da condição médica: geralmente, medicamentos de alto custo são reservados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras que colocam em risco a vida ou a qualidade de vida do paciente;

2. Falta de alternativas terapêuticas: em alguns casos, o paciente pode ter direito a medicamentos de alto custo quando não há tratamentos alternativos igualmente eficazes ou disponíveis;

3. Avaliação médica: possuir um relatório médico detalhado, incluindo laudos e exames, que fundamentem a necessidade do tratamento prescrito é fundamental;

4. Prontuário médico: é fundamental ter em mãos um prontuário ou uma receita que prescreva o medicamento de alto custo, acompanhada das justificativas para a sua utilização no tratamento específico do seu caso.

Qual é a ação judicial para conseguir a cobertura de medicamentos de alto custo?

Em caso de negativa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamentos de alto custo, o paciente tem o direito de exigir do plano a entrega do remédio, sem a necessidade de recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS). Diante disso, como primeira medida, o paciente pode registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e também na ouvidoria do próprio plano de saúde.

No entanto, caso permaneça a morosidade no fornecimento de cobertura de medicamentos de alto custo, a ação judicial que você pode buscar no Brasil é conhecida como “ação judicial de fornecimento de medicamentos”. Ela envolve a busca por uma ordem judicial que obrigue o plano de saúde a fornecer a medicação necessária quando a cobertura for negada de forma injustificada.

Nesse contexto, a Justiça pode determinar que a operadora de saúde não apenas arque com os custos do tratamento, mas também compense o paciente por quaisquer prejuízos resultantes da recusa. É importante salientar que a jurisprudência brasileira tende a favorecer os pacientes nesses casos, particularmente quando o medicamento é fundamental para a sua qualidade de vida. 

Aqui estão os passos gerais que podem ser seguidos para iniciar uma ação judicial para obtenção de cobertura de medicamentos de alto custo:

1. Consulte um advogado: o primeiro passo é consultar um advogado especializado em Direito da Saúde, de preferência, para orientação específica sobre o seu caso;

2. Reúna a documentação: junto com o advogado, reúna toda a documentação relevante, incluindo a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo por parte do plano de saúde, a prescrição médica, laudos médicos, exames e quaisquer outros documentos que comprovem a necessidade do medicamento;

3. Inicie a ação judicial: o advogado elaborará a petição inicial da ação judicial, que será protocolada no Poder Judiciário. Essa petição deve detalhar os fatos, argumentos legais e documentação que fundamentam a necessidade do medicamento;

4. Aguarde a decisão judicial: após a protocolização da ação, o processo seguirá trâmites legais. Nesse sentido, o juiz analisará o caso, ouvir as partes envolvidas e pode solicitar perícias ou pareceres técnicos se necessário;

5. Decisão judicial: o juiz proferirá uma decisão que pode determinar a cobertura de medicamentos de alto custo, se considerar que a recusa foi injustificada;

6. Cumprimento da decisão: se a decisão judicial for favorável ao paciente, o plano de saúde deverá cumprir a ordem judicial e fornecer o medicamento. Assim, em alguns casos, pode haver prazos e condições específicas para o fornecimento.

É importante ressaltar que nas ações judiciais relacionadas ao direito à saúde, o paciente tem a opção de solicitar uma liminar, o que possibilita a obtenção urgente do medicamento antes mesmo que o plano de saúde apresente sua defesa. Geralmente, os Tribunais analisam estes pedidos com celeridade, priorizando a rápida preservação da saúde e da vida do paciente. 

É importante a ajuda de um advogado para obter medicamentos de alto custo?

Sim, é fundamental contar com a ajuda de um advogado especializado em Direito da Saúde para obter esses medicamentos no Brasil. Isso porque esses profissionais estão familiarizados com procedimentos legais relacionados à cobertura de medicamentos de alto custo, tanto pelos planos de saúde quanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS). 

Além disso, um advogado pode fornecer orientação específica com base nas circunstâncias do seu caso, avaliando a documentação médica e as negativas de cobertura de medicamentos de alto custo para determinar a melhor estratégia legal a ser adotada. Eles também podem agilizar o processo, garantindo que todos os documentos necessários sejam apresentados corretamente e que os prazos legais sejam cumpridos, o que pode acelerar o sucesso da sua demanda.

Saiba que em algumas situações, um advogado pode até negociar diretamente com a operadora de plano de saúde para tentar resolver a questão antes de entrar com uma ação judicial, economizando tempo e recursos. No entanto, caso seja necessário entrar com uma ação judicial, o advogado representará seus interesses perante o tribunal, apresentando argumentos legais sólidos e defendendo seu direito.

Sendo assim, caso ainda tenha alguma dúvida sobre a cobertura de medicamentos de alto custo, não hesite em entrar em contato conosco. O nosso escritório de advocacia especialista em Direito da Saúde, Galvão & Silva, preza por um atendimento de excelência, humanizado e sua equipe atua com profissionais altamente capacitados, prontos para atender suas demandas. Não hesite!