Desafios Legais em Cobertura de Doenças Raras em Planos de Saúde

A cobertura de doenças raras por planos de saúde apresenta uma série de desafios legais complexos, decorrentes tanto da natureza específica dessas condições quanto das características do sistema de saúde suplementar do Brasil. Esses desafios são amplificados pela dificuldade em classificar e reconhecer doenças raras dentro das políticas dos planos de saúde, levando frequentemente a disputas sobre a cobertura de tratamentos e medicamentos vitais.

No presente artigo, forneceremos um panorama dos principais aspectos que envolvem os desafios na cobertura de doenças raras em planos de saúde, situando o tema dentro de um contexto legal, regulatório e social. Confira!

O que são consideradas doenças raras?

As doenças raras são definidas pela Portaria GM/MS nº 199/2014 como aquelas que afetam até 65 pessoas em cada 100.000 indivíduos, ou seja, 1,3 pessoas para cada 2.000 indivíduos. Esta definição está alinhada com os parâmetros internacionais da Organização Mundial da Saúde (OMS) e destina-se a abranger uma ampla gama de condições, muitas das quais são genéticas, mas também podem incluir doenças infecciosas raras, autoimunes, entre outras.

Além disso, as doenças raras são caracterizadas pela variedade de sintomas que não são comuns à maioria das enfermidades conhecidas, o que muitas vezes torna difícil o diagnóstico e o tratamento. Vale destacar também que muitas dessas doenças são graves, progressivas, degenerativas e podem ser ameaçadoras à vida.

É importante ressaltar que a caracterização de doenças raras está sujeita à evolução contínua, acompanhando o avanço do conhecimento científico e a emergência de novas descobertas e pesquisas. Dessa forma, à medida que ampliamos nossa compreensão dessas condições, as definições e abordagens para diagnóstico e tratamento podem ser ajustadas para refletir melhor os desenvolvimentos mais recentes na área médica.

Como são tratadas as doenças raras no Brasil?

O tratamento das doenças raras no Brasil é uma questão desafiadora devido à variedade de condições raras existentes, à falta de conhecimento sobre muitas delas e aos recursos limitados disponíveis. No entanto, algumas iniciativas e políticas têm sido implementadas para melhorar o tratamento e a qualidade de vida dos pacientes no país.

Nesse sentido, em 2014, o Brasil implementou a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (PNAIPDR), um conjunto de diretrizes para orientar o tratamento e a cobertura de doenças raras no Brasil. Dessa maneira, a política visa melhorar o diagnóstico precoce, o acesso a tratamentos adequados e a inclusão social das pessoas portadoras dessas enfermidades.

Além disso, o Ministério da Saúde criou uma abrangente rede de Centros de Referência em Doenças Raras em todo o território nacional, os quais desempenham um papel muito importante no diagnóstico, tratamento e acompanhamento contínuo de pacientes afetados por doenças raras. Eles também desempenham um papel ímpar em fornecer informações detalhadas e suporte integral às famílias desses pacientes, oferecendo uma base de recursos para o manejo dessas condições complexas.

Adicionalmente, é relevante destacar que certas doenças raras são tratadas com medicamentos específicos, conhecidos como “medicamentos órfãos”. Logo, há um esforço contínuo do Governo Brasileiro na aprovação e disponibilização desses medicamentos, ainda que em quantidades restritas, para os pacientes que necessitam desses tratamentos. 

Tem-se observado um crescente incentivo à pesquisa científica e ao desenvolvimento de novos tratamentos para cobertura de doenças raras, área que tem ganhado destaque e foco. Com isso, instituições de pesquisa e universidades estão cada vez mais engajadas em colaborações voltadas para a compreensão aprofundada dessas condições médicas, objetivando descobrir e aprimorar terapias mais eficazes.

Quais são os principais desafios legais enfrentados por pacientes com doenças raras?

Os pacientes enfrentam vários desafios legais na obtenção de cobertura de doenças raras devido à complexidade do sistema de saúde do país e às especificidades dessas condições. Alguns dos principais desafios legais incluem:

• Acesso a medicamentos: muitos medicamentos necessários para o tratamento são caros e não estão disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS), assim, a obtenção da cobertura de doenças raras pode ser um desafio devido ao custo elevado e à necessidade de aprovação de órgãos reguladores;

• Judicialização: devido à dificuldade de acesso a medicamentos e tratamentos, muitos pacientes recorrem ao sistema judicial para obter cobertura de doenças raras, o que sobrecarrega os tribunais e pode levar a decisões individuais, em vez de uma política de saúde mais abrangente;

• Falta de protocolos específicos: algumas doenças raras não têm protocolos de tratamento específicos estabelecidos no SUS, o que pode dificultar a aprovação de procedimentos médicos, cirurgias e tratamentos necessários;

• Diagnóstico precoce: muitos pacientes enfrentam atrasos significativos no diagnóstico devido à falta de conhecimento médico sobre essas condições e à ausência de testes específicos;

• Cobertura de procedimentos: a cobertura de procedimentos cirúrgicos, terapias e tratamentos de reabilitação para doenças raras pode ser limitada, o que coloca um fardo financeiro significativo sobre os pacientes e suas famílias;

• Barreiras burocráticas: os procedimentos complexos para a obtenção da cobertura de doenças raras podem ser especialmente difíceis para os pacientes portadores e suas famílias, que já enfrentam um grande ônus emocional e financeiro;

• Necessidade de advocacia: muitas vezes, os pacientes e suas famílias precisam se tornar advogados de si mesmos para lutar por seus direitos de saúde, o que pode ser exaustivo e desafiador.

Para enfrentar esses desafios, organizações de pacientes, advogados e defensores dos direitos das pessoas com doenças raras têm trabalhado para conscientizar sobre essas questões, pressionar por políticas de saúde mais abrangentes e apoiar a implementação de protocolos de tratamento específicos para as doenças. Além disso, a legislação e as políticas de saúde estão em constante evolução para tentar abordar essas questões e melhorar a cobertura de doenças raras para pacientes no Brasil.

Quais os direitos das pessoas com doenças raras?

No Brasil, as pessoas com doenças raras têm direitos específicos que visam proteger seus interesses, garantir o acesso a tratamentos adequados e promover sua inclusão social. Esses direitos incluem o atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o qual oferece consultas médicas, exames diagnósticos, cirurgias, terapias e medicamentos. Contudo, em casos de medicamentos de alto custo não disponíveis no SUS, a judicialização pode ser necessária para garantir o acesso.

Para facilitar a vida das pessoas com doenças raras, existem isenções de impostos para a compra de veículos adaptados, medicamentos, próteses e outros produtos relacionados à sua condição, de acordo com a legislação vigente. Além disso, crianças e jovens com doenças raras têm direito à educação inclusiva, recebendo apoio para frequentar escolas regulares e adaptando o ambiente escolar conforme necessário.

Em casos de incapacidade para o trabalho, as pessoas com doenças raras podem ter direito a benefícios previdenciários, como o Benefício de Prestação Continuada (BPC). No entanto, é importante lembrar que os direitos das pessoas com doenças raras podem variar de acordo com o caso, além de estar sujeitos a mudanças ao longo do tempo. Portanto, é aconselhável buscar informações atualizadas e orientação legal específica para garantir a proteção desses direitos.

Como os pacientes podem contestar negações de cobertura de doenças raras?

Os pacientes que enfrentam negações de cobertura de doenças raras por parte de seus planos de saúde têm opções para contestar essas decisões e buscar o tratamento adequado. Aqui estão algumas etapas que podem ser seguidas:

1. O primeiro passo é entrar em contato com a operadora do plano de saúde e solicitar uma revisão interna da negação. Para isso, os pacientes devem fornecer documentação médica detalhada que respalde a necessidade do tratamento ou procedimento negado;

2. Se a revisão interna não for bem-sucedida, o próximo passo é entrar em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para registrar uma reclamação formal. A ANS possui canais de atendimento específicos para esses casos e pode ajudar na resolução de disputas entre pacientes e planos de saúde;

3. Em casos mais complexos ou persistentes, pode ser necessário buscar assistência jurídica, visto que um advogado especializado em Direito à Saúde pode auxiliar na preparação de uma ação judicial para contestar a negação de cobertura de doenças raras. Destaca-se que, muitas vezes, o sistema judiciário brasileiro tem se mostrado favorável aos pacientes em casos de doenças raras;

4. Se todas as outras opções falharem, é possível entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde. Nesse caso, o paciente deve contar com um advogado para representá-lo no processo e apresentar todas as evidências médicas necessárias para provar a necessidade do tratamento;

5. Certificar-se de que toda a documentação médica esteja completa, precisa e atualizada. Isso inclui relatórios médicos, laudos, exames e pareceres de especialistas que devem ser incluídos para fortalecer o caso.

No mais, é importante salientar que entrar em contato com grupos de apoio e organizações de pacientes com doenças raras pode fornecer suporte emocional, orientação e informações sobre estratégias para contestar negações de cobertura. No entanto, cada caso é único, e as estratégias a serem adotadas podem variar para cada cobertura de doenças raras. 

Conclusão 

Se você está enfrentando desafios legais que requerem expertise em Direito à Saúde ou precisa de orientação jurídica nessa área, o escritório de advocacia Galvão & Silva é uma escolha confiável e competente, uma vez que reconhece a importância da cobertura de doenças raras pelos planos de saúde. Entre em contato para agendar uma consulta e discutir como podemos ajudar a atender às suas necessidades jurídicas com a máxima eficiência e profissionalismo.