Negativa de cobertura para fibromialgia: conheça seus direitos

A negativa de cobertura para fibromialgia ocorre quando o plano de saúde se recusa a custear consultas, exames, medicamentos ou terapias prescritas para o tratamento da doença, contrariando direitos do paciente previstos no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde.

Receber uma negativa de cobertura quando já se convive com dor crônica e fadiga constante é mais do que um problema contratual. Para quem enfrenta crises de fibromialgia, a interrupção do tratamento pode agravar sintomas, comprometer o trabalho e afetar a estabilidade emocional.

Nessas situações, a dúvida não é apenas se a negativa de cobertura para fibromialgia é legal, mas como resolver. A legislação e a jurisprudência brasileira reconhecem que o tratamento de fibromialgia integra o direito fundamental à saúde.

Por que existe negativa de cobertura para fibromialgia nos planos de saúde?

Em grande parte dos casos, a negativa de cobertura ocorre sob alegações como tratamento experimental, procedimento não previsto no rol da ANS ou ausência de previsão contratual. Contudo, tais justificativas nem sempre se sustentam juridicamente quando se trata de negativa de cobertura para fibromialgia.

Entre os motivos mais comuns estão:

• Ausência do CID correspondente à fibromialgia no pedido médico;
• Exclusão contratual indevida de terapias reconhecidas pela medicina;
• Negativa de medicamentos de uso contínuo, mesmo com prescrição;
• Recusa de terapias complementares, como fisioterapia ou acompanhamento psicológico.

O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, proíbem limitações que coloquem o paciente em desvantagem excessiva. Ou seja, a operadora não pode substituir o juízo do médico assistente na escolha do tratamento.

Quais tratamentos para fibromialgia costumam ser negados e podem ser exigidos judicialmente?

Os tratamentos da fibromialgia envolvem abordagens combinadas entre medicamentos, fisioterapia, psicoterapia e terapias alternativas. Mesmo assim, planos de saúde frequentemente recusam cobrir procedimentos essenciais.

Entre os mais negados estão:

• Sessões de fisioterapia e hidroterapia: fundamentais para controle da dor e mobilidade;
• Terapias cognitivas e psicológicas: indicadas para manejo de estresse e qualidade de vida;
• Medicamentos de uso contínuo: como duloxetina, pregabalina e amitriptilina;
• Exames de imagem e avaliações complementares: necessários para descartar outras doenças.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é clara ao afirmar que o rol da ANS é exemplificativo, e não exaustivo. Assim, o plano deve custear tratamentos indispensáveis à saúde do paciente quando prescritos por profissional habilitado.

O que diz a lei sobre negativa de cobertura médica?

A Lei nº 9.656/98 determina que os planos de saúde devem garantir cobertura mínima para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo a fibromialgia. O artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor também considera nulas as cláusulas que limitem direitos fundamentais do paciente.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS reforça que as operadoras devem respeitar a prescrição médica e oferecer o tratamento adequado ao quadro clínico. Negativas sem base técnica ou legal configuram prática abusiva e podem ser contestadas judicialmente.

Essas normas asseguram o equilíbrio contratual e o direito à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal. Manter o tratamento contínuo e supervisionado é essencial para o bem-estar do paciente, como orientam campanhas oficiais do Ministério da Saúde sobre a fibromialgia.

Como reverter a negativa de cobertura?

Ao receber a negativa de cobertura para fibromialgia, o paciente deve exigir justificativa por escrito, conforme exige a Resolução Normativa nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse documento será essencial para eventual medida judicial.

Em seguida, algumas providências são estratégicas:

• Buscar orientação jurídica especializada, que pode solicitar liminar para liberação imediata do tratamento;
• Registrar reclamação na ANS;
• Acionar o Procon ou o Ministério Público;
• Organizar relatório médico detalhado;
• Guardar negativa formal.

Em muitos casos, é possível ingressar com ação judicial com pedido de liminar para obrigar o plano a custear o tratamento de forma imediata. Decisões urgentes podem ser analisadas em prazo reduzido, especialmente quando há risco de agravamento do quadro clínico.

Negativa de cobertura e benefício previdenciário: o que muda?

Quando a fibromialgia impede o desempenho das atividades profissionais, o segurado pode solicitar auxílio por incapacidade temporária ou aposentadoria por incapacidade permanente junto ao INSS, conforme o diagnóstico clínico.

Enquanto o plano de saúde é responsável pelo custeio do tratamento, o INSS assegura a renda durante o afastamento. Com apoio jurídico especializado, o paciente pode buscar tanto o tratamento médico quanto a estabilidade econômica necessária à recuperação.

Quando procurar um advogado especialista em negativa de cobertura?

Nem toda negativa exige ação imediata, mas alguns sinais indicam necessidade de intervenção jurídica:

• Interrupção de tratamento contínuo;
• Agravamento das crises de dor;
• Impossibilidade financeira de custear o tratamento;
• Recusa reiterada da operadora.

Nesses cenários, a demora pode comprometer a saúde e dificultar a continuidade terapêutica. A avaliação técnica permite identificar se a negativa é abusiva e se há viabilidade de medida judicial urgente.

Como o escritório Galvão & Silva Advocacia pode ajudar?

O escritório Galvão & Silva Advocacia é especializado em Direito à Saúde e Previdenciário, atuando na defesa de pacientes que enfrentam negativas indevidas de planos de saúde. Nossa equipe baseia-se em laudos médicos, legislação específica e precedentes do STJ.

Atuamos desde a fase administrativa até a judicial, buscando soluções rápidas e seguras para facilitar o acesso ao tratamento indicado por profissionais de saúde. Cada caso é analisado com técnica e sensibilidade.

Se você teve o tratamento negado, entre em contato com nossa equipe e conheça nossas áreas de atuação. A orientação jurídica adequada pode assegurar seu direito e preservar sua qualidade de vida.