Direito Médico

Ação de Reembolso contra Plano de Saúde

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Ação de Reembolso contra Plano de Saúde
Ação de Reembolso contra Plano de Saúde

Ação judicial contra plano de saúde para obtenção de reembolso

O plano de saúde é indispensável para o ser humano, é uma forma de proteção para sua saúde sua e o seu ente querido. Ocorre que em alguns momentos da vida a pessoa pode necessitar de algum procedimento cirúrgico. Constatada essa necessidade a pessoa procura o seu plano de saúde visando que ela arque com todos os custos envolvidos.

Porém, o plano de saúde em diversas situações nega a autorização para cobertura de determinada cirurgia, procedimento ou tratamento. É nesse momento que o segurado deve ficar atendo, isto porque em diversas situações tal negativa é ilegal.

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Mas o que fazer nessas situações? Bom, primeiramente, é preciso procurar um advogado especializado em direito à saúde, ele o profissional com maior capacidade de orientar sobre se tal negativa foi abusiva ou se está dentro das leis e conforme os atos normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Em caso de ainda não ter realizado o procedimento, e estando ele com cobertura obrigatória pelo plano de saúde, o advogado poderá entrar com uma ação judicial e obter uma decisão liminar que obrigará o plano de saúde a arcar com o custo daquele procedimento médico.

A liminar é uma decisão prévia, em que o juiz poderá determinar que o plano de saúde arque com o tratamento ou procedimento. Muitas vezes essa liminar pode sair no mesmo dia, vai depender de cada caso.

Mas e se você já pagou pelo procedimento? Nesse caso, havendo previsão contratual ou sendo situações em que a jurisprudência já consolidou o entendimento de que o plano de saúde deve cobrir com o custo, o advogado irá entrar com uma ação judicial objetivando o reembolso da despesa tida pelo paciente.

O que se recomenda é que em caso de negativa pelo plano de saúde, consulte um advogado para saber se é devida ou não a cobertura pelo plano de saúde. Caso a situação tenha sido de emergência, ou urgência, e não dava tempo de procurar um advogado para resolver a situação, de modo que a pessoa pagou do próprio bolso pelo procedimento. Recomenda-se que procure um advogado especialista em plano de saúde.

Além disso, as limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas de forma expressa no contrato de assistência à saúde, não podem prevalecer ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se indispensável e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano.

Assim, recomendamos que busquem o seu direito. Uma ação judicial poderá corrigir injustiças criadas pelas operadoras de plano de saúde. O reembolso, por meio de ação judicial, do valor pago diretamente pelo beneficiário do plano de saúde é uma situação extremamente comum de acontecer.

Em nosso escritório contamos com uma equipe com Advogados especialistas e capacitados em Direito Médico, com atuação em diversos casos para os mais diversos procedimentos médicos existentes. Em caso de negativa de qualquer procedimento procure um advogado especialista em saúde suplementar.

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Atualizado em 18 de agosto de 2020.

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