Internação negada por plano de saúde e como entrar com ação

Cabe a empresa operadora de plano de saúde de custear a internação hospitalar quando o plano contratado prever essa modalidade e quando a cirurgia, ao qual o paciente for se submeter, tiver previsão de cobertura contratual.

A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) no artigo 35-C, define as situações de urgência e de emergência. As de urgência podem decorrer de acidentes ocorridos com a pessoa ou, no caso das gestantes, de complicações durante a gestação; já as situações de emergência são aquelas que implicam um risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.

Nela também há a previsão dos prazos máximos de carência: 24 (vinte e quatro) horas para urgência e emergência; 300 (trezentos) dias para parto a termo e 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos, como exames ou internações de alta complexidade.

Para melhor ilustrar essa realidade, imagine que Franklyn é cliente de um plano de saúde com apenas 10 dias de contrato. Após ficar doente, ele precisou ser internado urgentemente para realizar um procedimento cirúrgico no hospital. Ocorre que o plano de saúde informou que o beneficiário do plano ainda não tinha cumprido o prazo de carência.

Diante de tal situação exposta, podemos fazer o seguinte questionamento: o plano de saúde pode negar a internação de um paciente, em virtude da ausência do cumprimento integral do prazo de carência, quando passados mais de 24 (vinte e quatro) horas da contratação?

A resposta, sem dúvida, é não. Para as hipóteses de urgência e emergência a carência exigida pela lei é de 24 (vinte e quatro) horas, ou seja, na situação apresentada o plano de saúde não pode se recusar a proceder com a internação e autorização da cirurgia. Caso aconteça a negativa de autorização, cabe ação judicial com o intuito de obter decisão liminar para assegurar, no prazo mais rápido possível, que o plano de saúde autorize a internação e os procedimentos necessários.

Há ainda diversas outras hipóteses em que o plano de saúde impede a internação do paciente sendo necessário o pedido de liminar com urgência em uma ação judicial. É importante não aceitar a resposta negativa e procurar o auxílio de um advogado especialista em direito da saúde para saber o que seria possível ser feito.

Os contratos de planos de saúde, são classificados como contrato de adesão, aqueles em que não é possível dispor livremente das cláusulas, mas também é um contrato de consumo. Dessa forma, a interpretação das cláusulas do contrato de seguir as regras especiais para interpretar os contratos de adesão ou os negócios jurídicos pactuados.

Assim, caso haja dúvidas, incoerências ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao beneficiário do plano de saúde.

Podemos concluir que a internação faz parte do contrato pactuado com a operadora de plano de saúde e somente terá a internação negada em hipóteses específicas, nos termos e limites permitidos nas lei.

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